Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

HIV/HCV ко-инфекция ухудшает ответ на АРВ-терапию и повышает смертность больных. Результаты датского общенационального исследования (Danish HIV Cohort Study). Печатать
21.06.06
Многочисленные исследования указывают, что ко-инфекция, вызванная вирусом гепатита С (ВГС), может влиять на течение ВИЧ-инфекции и эффективность терапии как ВИЧ-инфекции, так и вирусного гепатита С. Это имеет большое значение для служб здравоохранения России, где большинство ВИЧ-позитивных пациентов ко-инфицированы ВГС вследствие преобладания инъекционного пути заражения.

Учет медицинских, психологических и социальных факторов данной патологии могут улучшить прогноз у ко-инфицированных пациентов.
Целью датского общенационального исследования было оценить влияние ВГС-инфекции на эффективность антиретровирусной (АРВ) терапии и исходы ВИЧ-инфекции.
Методы и ход исследования.
Общенациональное проспективное когортное исследование охватило всех ВИЧ-инфицированных датчан старше 15 лет, начавших АРВ-терапию в период с 1 января 1995 г. по 31 декабря 2003 г в 8 специализированных центрах страны. В представленный анализ включены 2734 пациента, получавших высокоактивную АРВ-терапию (ВААРТ), состоящую не менее чем из 3-х АРВ-препаратов, включая абакавир, ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы или ингибитор протеазы.
Пациентов распределили в три группы: 1) 443 (16%) ВГС-позитивных пациента (выявление антител к ВГС и/или положительный результат ПЦР на РНК ВГС); 2) 2183 (80%)  ВГС-негативных (многократные отрицательные результаты серологического исследования на антитела к ВГС); 3) 108 (4%) пациентов, необследованных на ВГС. Главными конечными точками исследования служили уровень вирусной нагрузки, число CD4-лимфоцитов и показатель смертности. Для многофакторного анализа использовали следующие показатели: пол, раса, возраст пациента и год (до или после 1 января 1995 г.) установления диагноза, предшествующие СПИД-ассоциированные состояния, число CD-клеток на момент начала терапии (<100 кл/мкл против >100 кл/мкл), вирусная нагрузка ВИЧ на момент начала терапии (<100 000 копий/мл против >100 000 копий/мл), предыдущий опыт ВААРТ (пациенты, прежде получавшие и неполучавшие АРВ-препараты), год начала ВААРТ (до или после 1 января 1998 г.) и документально подтвержденное прерывание терапии на более чем 90 дней. Больные, инфицированные ВИЧ в результате внутривенного употребления наркотиков, рассматривались как внутривенные наркопотребители.
Критериями для ВААРТ являлись ВИЧ-ассоциированные заболевания, острая ВИЧ-инфекция, беременность, число CD4-лимфоцитов ниже 300 клеток/мкл и вирусная нагрузка более 100 000 копий/мл (последний показатель использовался до 2003 г.). Пятнадцать пациентов получали интерферон для терапии вирусного гепатита С в течение исследования.
Причины смерти наблюдаемых больных классифицировали как: 1) определенно несвязанные с заболеванием печени; 2) возможно несвязанные с заболеванием печени; 3) возможно связанные с заболеванием печени; 4) определенно связанные с заболеванием печени.
Результаты.
За время наблюдения лишь 3,4% пациентов покинули исследование.
Все три группы практически не различались по медиане CD4-клеток, уровню вирусной нагрузки ВИЧ, по опыту проведения ВААРТ и частоте предшествующих СПИД-ассоциированных состояний на момент включения в исследование.
Обращает внимание тот факт, что пациенты ко-инфицированные ВИЧ/ВГС дольше не соответствовали критериям начала терапии, чем больные двух других групп (отношение частоты случаев – 0,64 при 95% доверительном интервале [ДИ] 0,69–0,97). Медиана начала АРВ-терапии от момента установления диагноза ВИЧ-инфекции у ВГС-позитивных пациентов составила 7,0 лет против 2,6 лет у больных ВГС-негативной группы. Прервали лечение на более чем  90 дней 30% ко-инфицированных пациентов и 14% ВГС-негативных больных. Токсичность АРВ-препаратов (в том числе гепатотоксичность), как причина прерывания ВААРТ, отмечалась у 20 больных ко-инфицированных ВИЧ/ВГС (4,5%) и у 36 (1,5%) пациентов ВГС-негативной группы.
Вирусной нагрузки < 500 копий/мл достигли меньше ВГС-позитивных, чем ВГС-негативных больных, и это различие сохранилось после исключения из анализа внутривенных наркопотребителей. Доля больных с вирусной нагрузкой > 500 копий/мл была выше в группе ВГС-позитивных больных и на 144 и на 288 неделях наблюдения (отношение рисков [ОР] 1,6  и 1,8 соответственно). Это различие нивелировалось, однако, при многофакторном анализе c учетом указанных выше поправок (ОР 1,1 и 1,3). Необходимо отметить, что наибольшее влияние на результат многофакторного анализа оказал фактор прерывания лечения на более чем 90 дней.
Среднее число CD4-лимфоцитов после начала ВААРТ было ниже в группе ВГС-позитивных, чем в группе ВГС-негативных больных, и это различие сохранилось после исключения из анализа внутривенных наркопотребителей (коэффициент регрессии на 144 неделе – 1,9, на 288 неделе – 1,8).
За время наблюдения погибло 370 человек, из них 112 больных ВГС-позитивной группы (показатель смертности [ПС] – 63 смерти на 1000 человеко-лет) и 258 пациентов ВГС-негативной группы (ПС – 28/1000 человеко-лет). Среди наркопотребителей показатель смертности составил 76 смертей на 1000 человеко-лет.
Показатель общей смертности, также как и смертности, обусловленной заболеванием печени, был значительно выше в группе ВГС-позитивных пациентов (соотношение ПС – 2,4 при 95% ДИ – 1,9–3,0; и 16 при 95% ДИ 7,2–33 соответственно). Показатель смертности, обусловленной заболеванием печени, составил 1 против 14 смертей на 1000 человеко-лет для пациентов ВГС-негативной и позитивной групп соответственно.
Кроме того, ко-инфицированные пациенты имели больший риск смерти при показателе протромбинового времени <0,3, уровне CD4-клеток более 100/мкл (ПС – 33/1000 человеко-лет против 13/1000 человеко-лет), от СПИД-ассоциированного заболевания (ПС – 17/1000 человеко-лет против 11/1000 человеко-лет) и злоупотребления алкоголем (ПС – 11/1000 человеко-лет против 2,5/1000 человеко-лет). У них чаще выявляли асцит, варикозное расширение вен пищевода, декомпенсированный гепатит и цирроз.
Выводы.
Авторы исследования делают закономерный вывод о том, что ВИЧ/ВГС-коинфекция ухудшает ответ на ВААРТ и общий прогноз заболевания. Показано, что ВИЧ/ВГС-коинфекция увеличивает как общую смертность, так и смертность, обусловленную заболеванием печени и СПИД-ассоциированными состояниями.
Кроме того, для ко-инфицированных пациентов были характерны худшая приверженность терапии, а также не только наркомания, но и злоупотребление алкоголем. Авторы указывают, что ВГС-коинфекция может служить маркером неблагоприятных психосоциальных факторов риска, опосредованно влияющих на увеличение смертности пациентов.
Ограничением исследования можно считать то, что в ВГС- позитивную группу включались все больные, протестированные положительно на антитела к ВГС. Таким образом, была вероятность включение больных, излечившихся от гепатита С. Однако возможная доля таких больных в любом случае была очень мала.
Источник.
Nina Weis et al. Impact of Hepatitis C Virus Coinfection on Response to Highly Active Antiretroviral Therapy and Outcome in HIV-Infected Individuals: A Nationwide Cohort Study. Clinical Infectious Diseases May, 2006; 42:1481–7

Обзор статьи подготовлен в сотрудничестве с Американским международным союзом здравоохранения (АМСЗ) и Инфосетью по СПИДу "Здоровье Евразии" (ИСЗЕ <http://www.eurasiahealth.org/aids>)

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow HIV/HCV ко-инфекция ухудшает ответ на АРВ-терапию и повышает смертность больных. Результаты датского общенационального исследования (Danish HIV Cohort Study).
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав