Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Догоспитальное применение пенициллина при менингококковой инфекции не эффективно? Печатать
14.06.06

Менингококковая инфекция (МИ) остается важнейшей причиной летальности у детей даже в развитых странах. В попытке улучшить исходы клинические руководства в некоторых странах рекомендуют немедленно при подозрении на МИ вводить парентерально пенициллин. В British Medical Journal от 3 июня 2006г. опубликованы сразу две статьи об эффективности этой тактики.

В ходе первого исследования, с 1997 по 1999 гг., британский королевский колледж педиатрии и здоровья детей (Royal College of Paediatrics and Child Health) вместе с детским отделением Лондонского имперского колледжа (Imperial College London) анализировали смертельные случаи МИ в Англии, Уэльсе и Северной Ирландии. В исследование, построенное по схеме «случай–контроль»  вошли 158 детей: 26 умерших и 132 выживших, соответствовавшие по возрасту и месту проживания (группа контроля). У всех участников исследования МИ была диагностирована врачами общей практики еще до госпитализации, следовательно, была возможность назначения догоспитального пенициллина. Исследователи опрашивали родителей, врачей общей практики, изучали медицинские документы. МИ считалась тяжелой на догоспитальном этапе при наличии одного из следующих признаков: госпитализация по скорой помощи, коллапс кровообращения, потеря сознания. При поступлении в стационар тяжесть МИ оценивалась по прогностической  шкале менингококцемии Глазго (доступны были данные по 116 детям).
Парентеральный пенициллин получили 105 детей, не получили – 47, в 6 случаях данные об использовании пенициллина отсутствовали. Самая частая причина отказа от пенициллина – неуверенность в диагнозе (27 из 47; 57%), в семи случаях – аллергия, в шести случаях – опасение задержки госпитализации. Отношение шансов рассчитывалось с поправками на пол, длительность заболевания, предварительный прием оральных антибиотиков, серотип менингококка, наличие геморрагической сыпи, наличие септицемии, тяжесть на догоспитальном этапе.
У получивших пенициллин на догоспитальном этапе летальность оказалась в семь раз выше, чем у неполучивших: отношение шансов (ОШ) 7.4 (95% доверительный интервал [ДИ] 1.5–37.7). Осложнения были отмечены у 57 выживших детей, больше в группе догоспитального пенициллина: ОШ 5.0 (95%ДИ 1.7–15.0). Повышенная летальность обнаружена и среди пострадавших от менингококка группы С: ОШ 3.3 (95%ДИ 1.9–9.4), и среди больных с наибольшей тяжестью на догоспитальном этапе: ОШ 2.9 (95%ДИ 1.1–7.5). Дети, получившие догоспитально пенициллин, болели тяжелее: медиана подсчета по  прогностической шкале менингококцемии Глазго у них была выше (6 против 4). В целом авторы приходят к выводу, что у детей, получивших пенициллин догоспитально, МИ протекала тяжелее. Это может быть связано, однако, и с тем, что догоспитальный пенициллин назначался более тяжелым больным, у которых, конечно, и исходы хуже.
Второе исследование представляет систематический обзор, предпринятый  европейскими авторами в поисках доказательств эффективности догоспитального лечения антибиотиками больных с МИ. Критериями включения служили: наличие информации по исходам МИ и о том, получал ли пациент до госпитализации антибиотики через рот или парентерально, численность не менее 10 больных. Среди источников – Кокрановский регистр клинических испытаний и системных обзоров, базы данных рефератов клинической эффективности и технологий здравоохранения, национальные исследовательские регистры Англии и Уэльса, базы данных Medline, Embase и CAB Health. 
Авторы идентифицировали 14 исследований, соответствующих критериям включения. Ни одного рандомизированного контролируемого испытания или исследования случай –контроль среди них не оказалось, критериям включения удовлетворяли только  обсервационные когортные исследования.
Общая летальность составила 6.0% (размах от 3.3 до 14.6%). Двенадцать исследований включали и микробиологически, и клинически диагностированные случаи, два – только микробиологически диагностированные. Данные по оральным антибиотикам приведены в пяти исследованиях:  во всех обнаружено снижение летальности при назначении орального антибиотика до госпитализации (комбинированное отношение риска 0.17, 95%ДИ 0.07-0.44). Статистически значимым, однако, был результат только одного из этих исследований. Информация по введению парентеральных антибиотиков на догоспитальном этапе была представлена в 12 исследованиях. В восьми отмечен положительный эффект, в четырех – отрицательный. Только в одном исследовании положительный эффект имел статистическую значимость. В пяти исследованиях данные стратифицировали по тяжести заболевания ( тяжелые больные составили от 11 до 76% [р<0.001]). В трех из этих исследований были данные по догоспитальному этапу: в двух парентеральный антибиотик понижал летальность среди тяжелых больных, в одном повышал вероятность развития неблагоприятных явлений. Ни один из этих эффектов статистически значимым не был.
Авторы делают заключение, что их систематический обзор не позволяет оценить назначения парентерального антибиотика на догоспитальном этапе МИ ни положительно, ни отрицательно. Имеющийся небольшой положительный эффект при оральном антибиотике и отрицательный при парентеральном объясняется, по видимому, разной тяжестью болезни: антибиотик через рот получали не такие тяжелые пациенты, как парентеральный.
Выводы.
Оба опубликованных исследования не могут поставить точку в дискуссии о пользе или вреде от назначения парентерального пенициллина при МИ. Рандомизированное контролируемое испытание могло бы ответить на этот вопрос, но организация его выглядит очень проблематично с этической точки зрения.
Источники.
Parenteral penicillin for children with meningococcal disease before hospital admission: case-control study Anthony Harnden et al, BMJ. Jun. 3, 2006;332;1295-1298.
Effectiveness of antibiotics given before admission in reducing mortality from meningococcal disease: systematic review Susan J M Hahne et al  BMJ. Jun. 3, 2006;332;1299-1303

См также:
Симптомы сепсиса являются первыми признаками менингококковой инфекции у детей.

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Догоспитальное применение пенициллина при менингококковой инфекции не эффективно?
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав