Глюкозо-инсулино-калиевая смесь (ГИК) используется для лечения острого инфаркта миокарда (ОИМ) уже более 40 лет. Мета-анализ 16 небольших различно организованных исследований показал уменьшение риска смерти на 18%. При этом наибольший успех отмечен при применении ГИК высокой концентрации. Однако данные были представлены в широком доверительном интервале. 

The Clinical Trial of Reviparin and Metabolic Modulation in Acute Myocardial Infarction Treatment Evaluation (CREATE) было организовано как крупное международное многоцентровое рандомизированное исследование для оценки эффективности ГИК при ОИМ. В ноябре 2002 г. оно было формально объединено с исследованием Estudios Cardiologicas Latin America Study Group (ECLA), в котором использовался такой же режим введения ГИК в схожей группе пациентов. Общим координатором объединенного исследования CREATE-ECLA выступили The Population Health Research Institute и McMaster University and Hamilton Health Sciences, Канада.

Методы и ход исследования.

В группу ГИК и в группу традиционной терапии рандомизирован 20201 больной ОИМ с подъемом сегмента ST: 8060 из Индии, 7510 из Китая, 827 из Пакистана и 3804 из стран Южной Америки (ECLA). Все пациенты (средний возраст 58,6 года) поступили в течение 12 часов от начала симптомов: в первые 4 часа – 41,4%; между 4 и 8 часом – 37,9% и между 8 и 12 часами – 20,2%. Подавляющее большинство больных при поступлении имели класс I по классификации Киллип – 84,7% и только 1,6% - класс IV. Сахарный диабет типа II был у 17,7% пациентов.

В группах вмешательства и контроля проводилась самая современная терапия: реперфузионное  лечение  (в основном, тромболизис стрептокиназой) получили 82,7% больных, аспирин – 97,3%; клопидогрел или тиклопидин – 48,6%; β-блокаторы – 70%; ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента – 72,4% и статины – 67,7%. При этом время начала реперфузионной терапии в группах ГИК и контроля не различались (3,9 часа и 3,8 часа от начала ОИМ соответственно).

Использование ГИК проводилось по прописи высокой концентрации: 25% раствор глюкозы, 50 МЕ/л простого инсулина, 80 мэкв/л калия. Скорость инфузии составляла 1,5 мг/кг/час в течение 24 часов. Введение ГИК было начато в течение 1 часа от момента рандомизации более чем у 90% пациентов. 24-часовая инфузия завершена у 84,2% больных. Водно-электролитный баланс тщательно контролировался в течение первых суток.

Первичной конечной точкой считалась общая смертность в течение 30 суток от момента рандомизации. Вторичными конечными точками были: комбинация смерти и нефатальной остановки сердца, смерти и кардиогенного шока, смерти и рецидива ОИМ и каждая из перечисленных ситуаций в отдельности. 

Результаты.

Ни по одной из запланированных конечных точек (первичной и вторичных) не получено статистически достоверных различий в группах вмешательства и контроля.

В течение 30 суток умерло 976 пациентов в группе контроля и 1004 в группе введения ГИК (относительный риск составил 1,03 при 95% доверительном интервале 0,95-1,13; р=0,45). Нефатальная остановка сердца отмечена у 1,5% и 1,4% (р=0,51), кардиогенный шок – у 6,3% и 6,6% (р=0,38) больных соответственно в контроле и группе вмешательства. Не обнаружено различий между группами по количеству событий и

на 7 сутки рандомизации.

Не выявлено разницы в частоте возникновения желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков, также как и частоте развития атриовентрикулярной блокады 2-3 степени.

Отмечено небольшое достоверное уменьшение рецидивов ишемии в группе ГИК, как в первые сутки, так и в течение 7 и 30-дневного наблюдения.

При анализе подгрупп не отмечено эффекта применения ГИК в зависимости от длительности симптомов ОИМ до момента рандомизации, класса тяжести по Киллип, наличия сахарного диабета, а также использования реперфузионной терапии и ее вида (тромболизис или чрезкожное коронарное вмешательство). Не получено доказательств эффективности ГИК от времени начала ее введения (до или после реперфузионной терапии).

Безопасность использования ГИК.

Несмотря на дополнительное введение объема жидкости в группе вмешательства (+572 мл за сутки в сравнении с контролем), не отмечено различий в частоте появления сердечной недостаточности (СН). К 30-му дню  СН отмечена у 17,4% больных в каждой группе.

Средний уровень калиемии был выше на фоне применения ГИК, чем в контроле.

Гиперкалиемия (>5,5 мэкв/л) чаще встречалась в группе использования ГИК (4,3% против 1,6%; р<0,001). Однако смертность больных с гиперкалиемией к 30-м суткам была выше в контроле (23,6% против 14,4% в группе ГИК). Этот факт, по мнению авторов, означает относительную безопасность гиперкалиемии, связанной с использованием ГИК.

В группе вмешательства чаще, чем в контроле, отмечены случаи флебита в месте введения (3,4% против 0,2%; р<0,001) и симптомы гипогликемии (0,4% против 0,1% соответственно; р<0,001).

При применении ГИК выявлен более высокий уровень гликемии как через 6, так и через 24 часа наблюдения (10,4 и 8,6 ммоль/л против 8,2 и 7,5 ммоль/л в контроле соответственно). При этом авторы отмечают, что уровень гликемии в группе контроля был достоверно связан с 30-дневной летальностью. В нижнем терциле она составила 6,6%, в среднем – 8,5% и в верхнем – 14,0%. 

Выводы.

Основной вывод этого крупного международного рандомизированного исследования состоит в том, что введение высококонцентрированной ГИК у больных ОИМ с подъемом сегмента ST не оказывает никакого эффекта на общую смертность, частоту остановки сердца и развития кардиогенного шока. Обнаружение связи исходного повышенного уровня гликемии и смертности, по мнению авторов, ставит закономерный вопрос о вероятном негативном влиянии высокой концентрации глюкозы на полезные эффекты инсулина. Не исключено, что снижение уровня гликемии может улучшать прогноз больных ОИМ.

Сокращение эпизодов рецидивов ишемии при введении (и даже после прекращения введения) ГИК  оказалось для организаторов довольно неожиданным. Вероятными объяснениями этого факта авторы считают либо субъективизм практических исследователей (применение ГИК было открытым), либо действительно проявлением антиишемического эффекта данной терапии.

Источник.

The CREATE-ECLA Trial Group Investigators. Effect of Glucose-Insulin-Potassium Infusion on Mortality in Patients With Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. The CREATE-ECLA Randomized Controlled Trial. JAMA. Jan. 26, 2005;293:437-446