Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Реорганизация реперфузионной помощи больным инфарктом миокарда в Вене приносит поразительные результаты. Печатать
21.06.06
Современные руководства по ведению больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМПST) рекомендуют первичное чрескожное коронарное вмешательство (ПЧКВ) в качестве предпочтительного метода реперфузии, если: 1) ожидаемое время «медицинский контакт – баллон» или время «дверь – баллон» менее 90 минут; 2) задержка до ЧКВ в сравнении с началом тромболитической терапии (ТЛТ) будет менее 60 минут; 3) интервенционист имеет опыт ЧКВ (более 75 процедур в год), а лаборатория катетеризации выполняет более 36 ПЧКВ в год. Кроме того, коронарография и механическая реперфузия должны проводиться у больных высокого риска, например с шоком, отеком легких, при наличии абсолютных противопоказаний к системному тромболизису. 
В реальных клинических условиях даже в развитых странах время «контакт – баллон» часто превышает 120 минут, ПЧКВ выполняется только 20–30% пациентов, а 25–40% больных вообще не получают какого-либо реперфузионного вмешательства.
Австрийские кардиологи решили оптимизировать оказание помощи при ИМПST c учетом рекомендуемых временных интервалов и клинического статуса пациента, для чего был создан единый протокол действий для скорой помощи и кардиологических центров с лабораториями катетеризации сердца. Для оценки качества оказания помощи был организован проспективный регистр.
Методы и ход исследования.
К концу 2002 г. в Вене (1,8 млн. жителей) круглосуточно работала только одна лаборатория катетеризации. Остальные 4 центра выполняли ЧКВ, как правило, в дневные часы по будням, и их деятельность не была скоординирована. С марта 2003 г. помощь больным с ИМПST была реорганизована. Во-первых, была установлена центральная сортировка больных на станции скорой помощи; во-вторых, по принципу ротации организована работа второй лаборатории ПЧКВ в ночные часы; в-третьих, в случае недоступности ПЧКВ в рекомендуемые интервалы времени проводился догоспитальный или госпитальный тромболизис.
Реперфузия проводилась у пациентов с продолжительностью симптомов до 12 часов. ПЧКВ считалось предпочтительным, если время от первого медицинского контакта до введения баллона составит менее 90 минут. Антитромботическая терапия во время ЧКВ включала аспирин (внутривенно 250 мг), нефракционированный гепарин (НФГ 70 Ед/кг), клопидогрель (нагрузочная доза 300 мг или 600 мг) и ингибитор рецепторов гликопротеина IIb/IIIa абциксимаб или эптифибатид (70% случаев). Всем пациентам имплантировались коронарные стенты (в 90% случаев – непокрытые металлические).
Если предполагаемая задержка до ЧКВ превышала 90 минут, больным назначалась ТЛТ. Однако пациентам с продолжительностью симптомов более 2–3 часов, с вероятным диагнозом ИМ,  престарелого возраста, с высоким риском кровотечения рекомендовалось проведение ПЧКВ, даже если время задержки превышало 90 минут. 
Догоспитальный тромболизис проводился с помощью тенектеплазы в комбинации с НФГ (60 Ед/кг, максимум 4000 Ед) и предпочитался у больных с передней локализацией ИМ и временем болезни <2 часов. После госпитализации в случае неудачного тромболизиса (снижение сегмента ST через 60 минут после начала ТЛТ менее 50% от исходного или сохраняющаяся боль в груди) выполнялось спасительное ЧКВ. При удачном тромболизисе, по решению интервенциониста, могла проводиться либо «поддержанная» ангиопластика, либо коронарография с или без ЧКВ на 1–5 сутки заболевания.
Внутригоспитальная ТЛТ выполнялась с помощью тенектеплазы, алтеплазы или ретеплазы с дополнительной антитромботической терапией аспирином, НФГ или низкомолекулярным гепарином, но без клопидогреля. При неудачном тромболизисе пациенты также переводились в лабораторию катетеризации сердца, особенно больные высокого риска (с передним ИМ, признаками сердечной недостаточности и шока).
Результаты.
Проведен анализ первых 1053 пациентов, включенных в регистр. Средний возраст составил 61,8±13,5 лет (в том числе больных старше 75 лет – 20,5%), женщин – 28,4%, больных с передним ИМ – 51,1%, с кардиогенным шоком – 12%.
В сравнении с 2002 г. число пациентов, которым было выполнено реперфузионное вмешательство, увеличилось с 66% до 86,6%. При этом частота ПЧКВ увеличилась с 16% до 60% (n=631), а частота ТЛТ, напротив, снизилась с 50,5% до 26,7% (n=281).
Основными причинами невыполнения какого-либо реперфузионного вмешательства (13,4%; n=141) были позднее поступление больных, преклонный возраст, тяжелая сопутствующая патология и относительные противопоказания.
Среднее время от начала симптомов до госпитализации составило 180 минут. Основными компонентами такой задержки были: время до вызова медицинской помощи – 120±150 минут,  время от вызова до первого контакта с пациентом (включая регистрацию ЭКГ) – 20±30 минут, время транспортировки – около 20 минут.
Только половина больных поступила в госпиталь в первые 2 часа заболевания. В группе ПЧКВ время от начала симптомов до начала вмешательства составило 258±168 минут, в группе ТЛТ – 120±108 минут (р<0,001), что объясняется отбором пациентов для фармакологического тромболизиса, большинство из которых имели передний ИМ в первые 2 часа болезни. При этом для догоспитальной ТЛТ (n=34 или 12,1% группы ТЛТ) этот промежуток оказался меньше, чем при проведении тромболизиса в госпитале – 76 минут против 162 минут (р<0,001). Примерно половина больных получила тромболитик в пределах 2 часов после начала симптоматики, в то время как в группе ПЧКВ интервенция в эти сроки была проведена только у 14,6% пациентов.
Среднее время «контакт – баллон» (для врачей скорой помощи) или время «дверь – баллон» (для госпитальных кардиологов в случае «самотека») составило 81±51 минуту и состояло из времени от контакта до поступления в лабораторию катетеризации (52±44 минуты) и времени от поступления в лабораторию до введения баллона (31±23 минута). Для пациентов группы ТЛТ время «контакт – игла» было одинаковым в случае догоспитального и госпитального тромболизиса – 17±13 минут.
Коронарная ангиография была выполнена у 91% пациентов. Примерно половина больных группы ТЛТ получила спасительное (25%) или «поддержанное» ЧКВ, а 41% пациентов подверглись диагностической ангиографии на 1–5 сутки заболевания. 85% из этой подгруппы больных было проведено стентирование коронарной артерии, а 4,4% –  коронарное шунтирование.
В сравнении с 2002 г. общая госпитальная летальность снизилась с 16% до 9,5%. Смертность больных, получивших ПЧКВ и ТЛТ, оказалась сопоставимой: 8,1% и 8,2% соответственно. Однако среди пациентов, не получивших реперфузионную терапию, она была значительно выше – 18,4% (р<0,01). Уровень госпитальной смертности был ниже у больных, получивших лечение в первые 2 часа заболевания, с трендом в пользу ТЛТ (5,1% против 7,8% в группе ПЧКВ; р=0,37). Однако с увеличением времени от начала симптомов до вмешательства, напротив, увеличивалась эффективность ПЧКВ (летальность в группе ТЛТ 10,4% против 6,7% в группе ЧКВ в интервале от 2 до 6 часов, и 28,6% против 12,5% соответственно в интервале от 6 до 12 часов).
У больных без кардиогенного шока при поступлении летальность была низкой, независимо от вида реперфузионного вмешательства, с небольшим преимуществом тромболизиса (2,1% в группе ТЛТ против 2,9% в группе ПЧКВ; р=0,038) и при более высокой смертности среди пациентов без реперфузии (12,2%; р<0,001). У больных с кардиогенным шоком уровни летальности в группах ТЛТ и ПЧКВ были сопоставимыми
(48,6% и 47,3% соответственно), но смертность также была значительно выше у пациентов без проведенной реперфузии (73,3%; р<0,001).         
Выводы.
Реорганизация помощи больным ИМПST, включающая скоординированную госпитализацию в ближайший центр с работающей лабораторией катетеризации сердца, а также применение наиболее доступной реперфузионной терапии в первые 2–3 часа заболевания, позволила снизить госпитальную летальность с 16% в 2002 г. до 9,5% в настоящее время.
Авторы полагают, что три фактора внесли основной вклад в такое изменение ситуации: 1) увеличение частоты использования ПЧКВ с 16% до 60%; 2) применение ТЛТ в случае недоступности лаборатории катетеризации, особенно у больных в ранние сроки ИМ; 3) значительное снижение числа пациентов, не получающих какого-либо реперфузионного вмешательства, с 34% до 13%.
Источник.
Kalla K., Christ G., Karnik R. et al. Implementation of Guidelines Improves the Standard of Care. The Viennese Registry on Reperfusion Strategies in ST-Elevation Myocardial Infarction (Vienna STEMI Registry). Circulation. May 23, 2006;113:2398-2405
Главная страница arrow Кардиология arrow Реорганизация реперфузионной помощи больным инфарктом миокарда в Вене приносит поразительные результаты.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав