|
В номере Circulation за 6 июня 2006 г. опубликовано обновление раздела рекомендаций Американской Сердечной Ассоциации (АСА) и Американского Кардиологического Колледжа (АКК) от 2002 г. по периоперативной оценке сердечно-сосудистого риска при выполнении несердечных хирургических вмешательств, касающегося использования β-блокаторов. Сила рекомендаций (класс) и уровни их доказательности (УД) приведены в современном формате АСА/АКК.
Класс I.
1. Применение β-блокатора должно продолжаться у больных, подвергаемых хирургической операции, если они получали его по поводу стенокардии, симптоматических нарушений ритма сердца, артериальной гипертензии или других показаний класса I (УД: С).
2. β-блокатор должен быть назначен пациенту, подвергаемому операции на сосудах и имеющему высокий риск сердечных осложнений из-за выявления ишемии при дооперационном обследовании (УД: В).
Класс IIа.
1. Применение β-блокатора можно рекомендовать больным, подвергаемым операции на сосудах, у которых была установлена коронарная болезнь сердца (КБС) (УД: В).
2. Применение β-блокатора можно рекомендовать больным, у которых перед операцией на сосудах на основании множественных клинических факторов риска был установлен высокий сердечно-сосудистый риск* (УД: В).
3. Применение β-блокатора можно рекомендовать больным с установленной КБС или множественными факторами риска, которые подвергаются хирургической операции промежуточного или высокого риска* (УД: В).
Класс IIb.
1. Следует рассмотреть применение β-блокатора у пациентов, подвергаемых операции промежуточного или высокого риска, включая сосудистую хирургию, у которых предоперационное обследование выявило промежуточный риск сердечных осложнений* (УД: С).
2. Следует рассмотреть назначение β-блокатора у пациентов, подвергаемых операции на сосудах и имеющих низкий риск сердечных осложнений* (УД: С).
Класс III.
1. β-блокаторы не должны применяться у пациентов, имеющих абсолютные противопоказания к β-блокаде (УД: С). *Клинические предикторы периоперативного сердечно-сосудистого риска (инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, смерти). Большие | Нестабильные коронарные синдромы: острый (до 7 суток) или недавно перенесенный (до 30 суток) инфаркт миокарда (ИМ) с наличием ишемии, клинически или инструментально доказанной. Нестабильная или тяжелая (III, IV функциональный класс [ФК]) стенокардия. Декомпенсированная сердечная недостаточность (СН). Значимые аритмии: атриовентрикулярная блокада высокой степени; симптоматические желудочковые аритмии при наличии КБС; суправентрикулярные аритмии с неконтролируемой частотой желудочкового ритма. Тяжелые клапанные пороки сердца. | Промежуточные | Стенокардия I, II ФК. Перенесенный ИМ. Компенсированная СН. Сахарный диабет (особенно инсулинозависимый). Почечная недостаточность. | Малые | Пожилой и старческий возраст. Изменения ЭКГ (гипертрофия левого желудочка, блокада левой ножки пучка Гиса, нарушения реполяризации). Несинусовый ритм (например, фибрилляция предсердий). Низкая функциональная способность (например, неспособность преодолеть один пролет лестницы с хозяйственной сумкой). Перенесенный инсульт. Неконтролируемая артериальная гипертензия. |
К высокому риску сердечно-сосудистых осложнений относятся пациенты, имеющие большие и промежуточные клинические предикторы. Члены Комитета подчеркивают, что большинство рандомизированных испытаний, посвященных данной проблеме, были небольшими, и многие вопросы, касающиеся применения β-блокаторов в хирургии остаются открытыми. Тем не менее, имеющиеся данные указывают на эффективность профилактического использования этих препаратов во время некардиальных вмешательств, особенно у пациентов высокого риска, снижая частоту периоперативно возникающих ишемии, ИМ и смерти. По-видимому, β-блокатор следует назначать за несколько дней или недель до плановой операции, титровать дозу до достижения частоты сердечных сокращений (ЧСС) в покое 50–60 ударов в минуту, продолжать его применение во время и после операции, поддерживая ЧСС менее 80 ударов в минуту. Особую осторожность следует проявлять у больных с декомпенсированной СН, кардиомиопатией неишемического генеза, атриовентрикулярной блокадой высокой степени, тяжелым клапанным поражением без сопутствующей КБС.
Источник.
Fleisher L.A., Beckman J.A., Brown K.A. et al. ACC/AHA 2006 Guideline update on perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery: focused update on perioperative beta-blocker therapy: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2002 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery). Circulation. June 6, 2006;113:2662–2674 См. также: Доказательства эффективности периоперативного применения β-блокаторов ненадежны. (Кратко) Польза и риск применения β-блокаторов в некардиальной хирургии. (Кратко) Амиодарон как средство профилактики послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений. |
