Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Отдаленные результаты экстренной реваскуляризации миокарда при кардиогенном шоке. Печатать
28.06.06
Частота кардиогенного шока (КШ), осложняющего течение инфаркта миокарда (ИМ), на протяжении последних 25 лет остается стабильной, а летальность достигает 60%. В испытании SHOCK (Should We Emergently Revascularize Occluded Coronaries for  Cardiogenic Shock) было показано, что стратегия ранней реваскуляризации в сравнении со стратегией первоначальной клинической стабилизации не приводит к достоверному снижению месячной летальности (46% против 55% соответственно; р=0,11), однако сопровождается значительным уменьшением годичной смертности на 13% (53% против 66%; р<0,03) при хорошем функциональном статусе выживших пациентов.
В номере JAMA за 7 июня 2006 г. исследователи доложили отдаленные (3- и 6-летние) результаты наблюдения за когортой SHOCK.
Методы и ход исследования.
В испытание с 1993 г. по 1998 г. в 29 центрах разных стран было включено 302 пациента с ИМ и КШ (возраст 66±11 лет; женщин – 32%; ИМ в анамнезе – 32%). Критерии включения: КШ вследствие преимущественно левожелудочковой недостаточности (исключая механические причины) у больных ИМ с подъемом сегмента ST и/или зубцами Q, задне-базальным ИМ или новой/предположительно новой блокадой левой ножки пучка Гиса. КШ определялся при наличии клинических признаков системной гипоперфузии, систолическом артериальном давлении ≤90 мм рт. ст. в течение, по крайней мере, 30 минут (или необходимости в дополнительных мерах по его поддержанию >90 мм рт.ст.), сердечном индексе ≤2,2 л/мин/м2 и давлении заклинивания легочной артерии ≥15 мм рт. ст. 
Участники были рандомизированы в течение 36 часов от начала ИМ и в пределах 12 часов от постановки диагноза КШ в группу срочной (в пределах 6 часов от рандомизации) реваскуляризации миокарда (n=152) с помощью чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) или аортокоронарного шунтирования (АКШ), либо в группу первоначальной клинической стабилизации (n=150). В последней рекомендовалось проведение тромболизиса (выполнен в 63% случаев), а также, при необходимости (но не ранее 54 часов от рандомизации) – выполнение ЧКВ/АКШ (реваскуляризация осуществлена в 25% случаев). Внутриаортальная баллонная контрпульсация проведена у 86% участников в обеих группах.
Период наблюдения за выжившими достиг 11 лет (медиана 5,9 лет, межквартильный интервал 1,9–8,1 лет).
Результаты.
Расхождение кривых выживаемости Каплана-Мейера, отмеченное через 1 год наблюдения, оставалось таким же через 3 и 6 лет: 13,1% и 13,2% соответственно (р=0,03) в пользу ранней реваскуляризации (отношение рисков [ОР] 0,74; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,57–0,97; р=0,03). При этом если в течение первого года наблюдения в группе первоначальной стабилизации отмечено 26,4 случаев смерти на 100 пациентов в год против 9,5 случаев в группе ранней реваскуляризации, то в дальнейшем уровни смертности сближались, составив соответственно 10,7 и 8,0 случаев на 100 пациентов в год. В целом через 6 лет наблюдения уровни выживаемости оставались достоверно различными в пользу ранней инвазивной стратегии: 32,8% – в группе реваскуляризации и 19,6% – в группе клинической стабилизации.
Среди 143 выживших больных уровень смертности составил 8,3 случая на 100 пациентов в год в группе ранней реваскуляризации против 14,3 случаев на 100 пациентов в год группе первоначальной стабилизации (ОР 0,59; 95% ДИ 0,36–0,95; р=0,03).
В многофакторной модели, включившей гемодинамические параметры, независимыми предикторами смерти оказались: возраст (ОР 1,25 на каждые 10 лет; р=0,04), снижение фракции выброса (ОР 1,22 на каждые 5%; р<0,001), уровень креатинина ≥170 мкмоль/л (ОР 1,96; р=0,01) и артериальная гипертензия в анамнезе (ОР 1,56; р=0,03).
При анализе различных групповых факторов (в зависимости от возраста старше или моложе 75 лет, пола, диабета, перенесенного ранее ИМ, гипертензии, ИМ не нижней локализации, перевода из другого госпиталя, времени развития КШ <6 или ≥6 часов от начала ИМ, тромболизиса, наличия или отсутствия быстрого ответа на внутриаортальную контрпульсацию, уровня креатинина, уровня давления заклинивания легочной артерии [<25 или ≥25 мм рт.ст.], сердечного индекса [<2,0 или ≥2,0 л/мин/м2], фракции выброса [< 25% или ≥25%] и анатомии коронарного поражения) не отмечено какого-либо значимого их взаимодействия с эффективностью изучаемых лечебных стратегий.
Выводы.
В данном крупном (и единственном завершенном) рандомизированном испытании SHOCK примерно две трети выживших в госпитале пациентов с КШ, подвергнутых ранней реваскуляризации миокарда, оставались живыми и через 6 лет наблюдения.
За 6 лет стратегия ранней реваскуляризации привела к абсолютному снижению смертности на 13,2% и относительному – на 67% в сравнении со стратегией первоначальной клинической стабилизации (т.е. отсутствующей или поздней реваскуляризацией миокарда).
Таким образом, заключают исследователи, у больных с ИМ, осложненным КШ, должна широко использоваться ранняя инвазивная реваскуляризация миокарда. Таких пациентов необходимо сразу направлять или рано переводить в специализированные центры.
Источник.
Hochman J.S., Sleeper L.A., Webb J.G. et al. Early Revascularization and Long-term Survival in Cardiogenic Shock Complicating Acute Myocardial Infarction. JAMA. June 7, 2006;295:2511-2515
Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Отдаленные результаты экстренной реваскуляризации миокарда при кардиогенном шоке.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав