|
Более 30% детей, перенесших остановку сердца вследствие фибрилляции желудочков, имеют хорошие исходы. |
|
05.07.06
|
Асистолия - остановка сердца (ОС) у детей наиболее часто является результатом тяжелой гипоксии или ацидоза вследствие дыхательной недостаточности и шока. Реже ОС имеет аритмогенную этиологию - фибрилляцию желудочков (ФЖ) и желудочковую тахикардию (ЖТ), которые могут развиваться на непораженном миокарде (начальная ФЖ и ЖТ [НФЖ/ЖТ]) или же при проведении кардиопульмональной реанимации (КПР) на фоне реперфузии миокарда (последующая ФЖ и ЖТ [ПФЖ/ЖТ]). До настоящего времени частота и исходы аритмогенной ОС у детей изучены недостаточно. Американские ученые провели многоцентровое ретроспективное исследование для того, чтобы сопоставить частоту и исходы НФЖ/ЖТ и ПФЖ/ЖТ. Методы и ход исследования. Использовали данные Национального Регистра КПР США за период с 01.01.2000 г. по 30.06.2004 г. Анализировали все первичные случаи ОС у пациентов <18 лет, находившихся на лечении в 159 стационарах. В исследование не включали случаи ОС вне стационара, в родильном зале, в отделении интенсивной терапии новорожденных, у больных с имплантированным кардиовертером-дефибриллятором. Оценивали первичный исход - выживание больного до выписки из стационара; вторичный исход - восстановление спонтанной циркуляции >20 мин., выживание в течение 24 ч, неврологические исходы. Хороший неврологический исход считали, если имела место 1, 2 или 3 стадия по Детской Шкале Церебральных Функций (РСРС, 1992, 2000) или же отсутствовали изменения по сравнению с исходной стадией. Результаты. За 4,5 года зарегистрировано 1005 случаев ОС, в том числе 272 (27%) - ФЖ и ЖТ и 733 (73%) - без ФЖ и ЖТ. ЖТ диагностирована у 78 (29%) из 272 детей с ФЖ/ЖТ. ФЖ/ЖТ была у 27 из 130 новорожденных (21%), у 64 из 302 младенцев от 1 мес. до 1 г (21%), у 64 из 260 детей 1-7 лет (25%), у 117 из 313 детей 8-17 лет (37%). В 1 гр. вошли 104 ребенка (10%) с НФЖ/ЖТ, во 2 гр. - 149 (15%) детей с ПФЖ/ЖТ, в 3 гр. - 603 ребенка с ОС без ФЖ/ЖТ. 19 детей с ФЖ/ЖТ и 131 с ОС без ФЖ/ЖТ были исключены из исследования из-за отсутствия необходимых данных. Средний возраст детей 1 и 2 гр. - 4 г., 3 гр. - 1,4 г.; мальчики 57%, 56% и 54% соответственно, белокожие 56%, 48% и 50%. У детей с НФЖ/ЖТ чаще отмечалась врожденная сердечная недостаточность (41% против 32% во 2 гр. и 29% в 3 гр.), у больных с ПФЖ/ЖТ и без ФЖ/ЖТ - гипотензия (37% в 2 гр. и 41% в 3 гр. против 26% в 1 гр.), метаболические нарушения (23% в 2 и 3 гр. против 7% в 1 гр.) и почечная недостаточность (20% в 2 гр. и 11% в 3 гр. против 7% в 1 гр.). Среди других состояний, предшествовавших ОС, одинаково часто встречались дыхательная недостаточность (54% в 1 гр., 59% во 2 гр. и 60% в 3 гр.), пневмония и септицемия (21%, 22% и 23% соответственно) и токсикологические проблемы (3%, 3% и 1%). Возраст не был взаимосвязан с временем развития ФЖ/ЖТ или с исходами. Из факторов, непосредственно связанных с ОС, одинаково часто регистрировались шок или декомпенсация острой сердечной недостаточности (42% в 1 гр, 54% в 2 гр. и 52% в 3 гр.), гипотензия чаще встречалась у больных с ПФЖ/ЖТ и без ФЖ/ЖТ (58% в 2 гр. и 3 гр. против 43% в 1 гр.). Частота метаболических или электролитных нарушений достоверно не отличалась в 3 группах (8%, 17% и 13% соответственно), с одинаковой частотой встречались острый инфаркт или ишемия миокарда (по 1% во всех группах), бронхиальная обструкция (3%, 2% и 5% соответственно). Виды КПР были сходными во всех группах, хотя бикарбонат натрия, препараты кальция, повторное введение эпинефрина (>2 доз) и экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭМО) чаще назначались больным с ПФЖ/ЖТ, антиаритмические препараты - пациентам с НФЖ/ЖТ и ПФЖ/ЖТ, атропин - больным с ПФЖ/ЖТ и без ФЖ/ЖТ. Сопоставление данных пациентов 1 и 2 гр. показало, что длительность КПР менее 15 мин. была у 44% детей с НФЖ/ЖТ и лишь у 14% с ПФЖ/ЖТ (р<0,001). Более того, средняя продолжительность КПР была выше у больных 2 гр. (30 против 20 мин в 1 гр.; р<0,01). Среди факторов, существенно взаимосвязанных с выживанием, в том числе до выписки из стационара, наибольшее значение имели операции на сердце (отношение шансов OR=2,3), тяжелые травмы (OR=0,3), септицемия (OR=0,3), почечная недостаточность (OR=0,5), рак (OR=0,5), бронхиальная обструкция (OR=2,9), ЭМО (OR=3,6). Первичный и вторичные исходы были лучше в 1 гр. по сравнению со 2 гр.: 35% больных с НФЖ/ЖТ выжили и были выписаны из стационара, в то время как лишь 11% с ПФЖ/ЖТ имели такой же исход (OR=2,6). В то же время отсутствовала разница в исходах у пациентов 1 и 3 гр. А сопоставление исходов 2 и 3 гр. дало неожиданные результаты. Несмотря на то, что обе группы имели сходные базовые данные, значительно худшие исходы были у больных с ПФЖ/ЖТ, чем у детей без ФЖ/ЖТ, из которых 27% выжили до выписки из стационара (OR=3,8) против 11% во 2 гр. Длительность КПР <15 мин была у 33% детей 3 гр. (против 14% во 2 гр.; р<0,001), средняя продолжительность КПР была больше у больных 2 гр. (30 против 20 мин в 3 гр.; р=0,004). Среди выживших детей с ПФЖ/ЖТ чаще встречались недоношенные (24% против 3% в 3 гр., р=0,004) и реже регистрировалась гипотензия (31% против 61%; р=0,04). Хороший неврологический исход отмечен у 33% детей 1 гр., у 24% - 3 гр. и лишь у 8% - 2 гр. Выводы. У детей, перенесших госпитальную остановку сердца, шансы на выживание были гораздо выше, если асистолия имела аритмогенный генез вследствие ФЖ или ЖТ, по сравнению с больными, у которых ФЖ или ЖТ развилась в последующем, после проведения реанимационных мероприятий. Исходы у больных с последующей ФЖ и ЖТ значительно хуже, чем у пациентов с асистолией неаритмогенной природы. Возможно, это связано с поздней диагностикой нарушений ритма при проведении КПР, осложнениями реанимационных мероприятий (в том числе избыточным введением эпинефрина) и тяжелыми поражениями миокарда. Исследование подтвердило, что ОС у детей чаще всего имеет неаритмогенную этиологию. В то же время результаты свидетельствуют, что ФЖ и ЖТ встречаются достаточно часто, в том числе у новорожденных и грудных детей. Результаты проведенного исследования подчеркивают необходимость раннего ЭКГ-мониторинга детей при проведении реанимации, так как шоковые ритмы и ФЖ имели место более чем у 25% больных. Своевременная диагностика и дефибрилляция у детей с ФЖ/ЖТ весьма эффективны: 1/3 этих детей выжили и имели хорошие неврологические исходы при выписке из стационара. Источник. Ricardo A. Samson et al. Outcomes of In-Hospital Ventricular Fibrillation in Children. N Engl J Med, June 1, 2006; 354:2328-39 |
|
|
|
|
|