Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Прерывистая схема лечения ВИЧ-инфекции повышает риск тяжелых инфекционных осложнений. Печатать
05.07.06
Высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ) при своих очевидных достоинствах имеет и явные недостатки: она является очень дорогостоящей, а препараты, входящие в нее дают побочные явления. Существует концепция, что при успешной ВААРТ  можно делать  перерывы, которые приведут к улучшению переносимости лекарств и удешевлению лечения. Группа ученых из Франции и Кот-д'Ивуара

провела проспективное открытое многоцентровое испытание такой стратегии в реальных условиях.
Методы и ход исследования.
Набор в исследование проходил с 26 декабря 2002 по 28 апреля 2004г. в Абиджане, крупнейшем городе Кот-д'Ивуара, государства в Западной Африке. Основным критерием  включения был абсолютный подсчет лимфоцитов CD4 150-350 кл/мкл, (12,5-20%). Среди критериев исключения были: возраст до 18 лет, антиретровирусное лечение в прошлом (кроме профилактики вертикальной передачи), беременность, тяжелая недостаточность печени и почек, гематологические тяжелые изменения, психиатрические нарушения, подсчет по шкале Karnofsky
менее 50.
В первую фазу испытания все пациенты получали непрерывное антиретровирусное лечение. В качестве первой линии применяли зидовудин (zidovudine) + ламивудин (lamivudine) + предпочтительно эфавиренц (efavirenz) 600мг или, для зараженных ВИЧ-2 и женщин, отказавшихся от контрацепции или получавших профилактику невирапином, - индинавир (indinavir) 800мг с ритонавиром (ritonavir) 100мг два раза в день.  В период c 6 по 18 месяц лечения пациентов с СD4>350 на мкл, вирусной нагрузкой менее 300 копий на 1мл и отсутствием эпизодов клинического обострения, рандомизировали на три группы: группа непрерывного лечения (НЛ, 1/6 пациентов); группа лечения, направляемого по CD4 (ЛНCD4, 2/6 пациентов), в которой прерывали лечение при уровне CD4 > 350 и начинали снова при снижении CD4 < 250. Пациенты третьей группы делали перерыв на два месяца и снова получали ВААРТ на протяжении 4х месяцев (3/6 пациентов).
Основными конечными точками считались летальность, заболеваемость тяжелыми болезнями (любая  болезнь, ведущая к смерти или соответствующая 3 или 4 стадии классификации ВОЗ), доля пациентов с подсчетом CD4 более 350 кл/мкл к 24 месяцу. Среди вторичных конечных точек - вирусологический и иммунологический ответ, приверженность лечению, доля пациентов с резистентностью как минимум к одному препарату, стоимость лечения, побочные эффекты. CD4 измеряли каждые 2 месяца, вирусную нагрузку - каждые полгода.
Результаты.
Исследование прервали преждевременно (28 октября 2005 г.) из-за высокой заболеваемости в группе ЛНCD4 (р=0,001). В данном отчете авторы сообщают сравнительные результаты для групп ЛНCD4 и НЛ. 
В до-рандомизационную фазу исследования приняты 840 пациентов; рандомизированы 651 человек: 110  в группу НЛ, 216 - в группу ЛНCD4 и 325 в группу лечения с перерывами.  Нерандомизированными остались 189 человек, в основном из-за отсутствия критериев включения к моменту рандомизации. 
Статистически значимой разницы в летальности между группами отмечено не было. Летальность в группе НЛ составила 0,6 на 100 человеко-лет (ч/л) (95% доверительный интервал, ДИ, 0,02-3,7), а в группе ЛНCD4 1,2 на 100 ч/л (95% ДИ 0,3-3,2); соотношение 0,48 (95%ДИ 0,01-4,91, р=0,57).
Однако в группе ЛНCD4 заболеваемость тяжелыми инфекциями была значительно выше, чем в группе НЛ: 85 эпизодов, или 17,6 на 100 ч/л (95%ДИ 12,8-22,4) против 13 эпизодов, или 6,7 на 100 ч/л (95%ДИ 3.3-12.0), соотношение заболеваемости 0.38 (95%ДИ 0,17-0,74), р<0.001. Всего наблюдались 98 эпизодов тяжелых болезней у 63 пациентов; причем к началу эпизода инфекции последний подсчет CD4 был <200 у 8 (8%), 200-500 у 77 (77%) и >500 у 13 (13%). Чаще всего встречались бактериальные инфекции, 32 эпизода, в 28 - определен возбудитель. Изолированы штаммы E.coli (НЛ - 1, ЛНCD4 - 10), нетифозные сальмонеллы (соответственно, 0 и 8), Strep pneumoniae (0, 8), шигеллы (0 и 1). Большинство инфекционных агентов (25 или 89%) были резистентны к бисептолу. Средний подсчет CD4 лимфоцитов перед эпизодом инфекции определялся как 314 на 1мкл для бактериальных инфекций и 386 – для туберкулеза. В группе ЛНCD4 чаще встречалась лихорадка без явного очага (НЛ – 21,1 на 100 ч/л, ЛНCD4 – 41,3 на 100ч/л, соотношение заболеваемости 0,55, р=0,04) и папулезное пруриго (НЛ 7.8 на 100 ч/л, ЛНCD4  14.6 на 100ч/л, соотношение заболеваемости 0,54, р=0,04). Значимого различия в заболеваемости малярией и опоясывающим лишаем отмечено не было.
Анализ данных пациентов, получавших ВААРТ, основанную на не-нуклеозидном ингибиторе обратной транскриптазы, дал те же результаты.
Многофакторный анализ выявил два фактора в группе ЛНCD4, ассоциировавшихся с повышенным риском заболеваний: вирусная нагрузка до начала ВААРТ выше пяти log10 копий на 1 мкл (р=0,03) и индекс массы тела менее 20,5кг/кв м (р=0,04). Пациенты группы НЛ провели  1%, 10%, 32% и 57% времени, а пациенты группы ЛНCD4 - 5%, 45%, 37% и 13% с CD4 < 200, 200-349, 350-499 и 500 на мкл соответственно. Частота незапланированных медицинских консультаций составила в среднем 159 на 100ч/л в группе НЛ и 233 в группе ЛНCD4 (р<0,0001).
Статистически значимого различия по осложнениям, включая липодистрофию, артериальную гипертензию, повышение холестерина и триглицеридов, между группами отмечено не было.
Выводы.
ВААРТ с перерывами, направляемая по подсчету CD4, сопровождалась значительным (в 2,5 раза) повышением частоты тяжелых инфекций. Таким образом, исследование не подтвердило эффективности прерывистой схемы антиретровирусной терапии и она не может рекомендоваться для практического применения.
Источник.
Christine Danel et al, CD4-guided structured antiretroviral treatment interruption strategy in HIV-infected adults in west Africa (Trivacan ANRS  1269 trial): a randomised trial, Lancet. Jun. 17, 2006; 367:1981–89

 Обзор статьи подготовлен в сотрудничестве с Американским международным союзом здравоохранения (АМСЗ) и Инфосетью по СПИДу "Здоровье Евразии" (ИСЗЕ <http://www.eurasiahealth.org/aids>)

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Прерывистая схема лечения ВИЧ-инфекции повышает риск тяжелых инфекционных осложнений.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав