Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Чем мощнее больница, тем лучше исходы больных на ИВЛ. Печатать
11.07.06
Известно, что в крупных стационарах многие показатели лучше, в таких областях медицины, как травматология, кардиохирургия, онкология.  Ученые из университета  штата Вашингтон  в г.Сиэтле решили выяснить, как зависят от мощности больницы исходы больных на искусственной вентиляции легких (ИВЛ); результаты исследования опубликованы в New England Journal of Medicine за 6 июля 2006 г.

Методы и ход исследования.
Когортное исследование,  с использованием материалов базы данных APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation; в нее проспективно заносится информация о больных из 104 отделений реанимации в 45 больницах в США) за 2002 - 2003 гг. Учитывалась только первая госпитализация пациента в ОРИТ. Исключались послеоперационные пациенты, так как положительная связь между мощностью больницы и исходами для хирургии уже установлена. Исключались и больницы, где ИВЛ получали меньше 50 или больше 1000 пациентов в год, чтобы уменьшить влияние крайних показателей на результат. Мощность больницы определяли как среднее число побывавших на вентиляции в год за двухлетний период. Основными конечными точками считались летальность госпитальная и в ОРИТ. Среди вторичных конечных точек: длительность пребывания в ОРИТ и в больнице.
Результаты.
Всего механическую вентиляцию за два года получали 48555 пациентов. В окончательный анализ вошли 20241 пациент в 37 клиниках. Ежегодное число больных на ИВЛ колебалось от 87 до 617, медиана - 274 пациента в год (межквартильный интервал, МКИ, 150-391).
В больницах большей мощности в ОРИТ чаще работал специализированный персонал, было больше отделений интенсивной терапии на госпиталь. В большие больницы попадали и более тяжелые больные, средний подсчет их доли по АРАСНЕ III повышался с каждым квартилем мощности больницы. Чаще там лежали и пациенты, переведенные из других больниц. Пациенты в меньших больницах чаще лежали в многопрофильных ОРИТ, в крупных - в специализированных.  После поправок на ряд факторов (тяжесть болезни, размещение пациента в ОРИТ сразу после приемного отделения, географический регион, длительность пребывания в больнице до ОРИТ, наличие или отсутствие врача-интенсивиста в ОРИТ) летальность больных на ИВЛ, как в ОРИТ, так и госпитальная, была значимо ниже в больницах большей мощности. По сравнению с пациентами, требующими ИВЛ, в больницах первого квартиля по мощности, у пациентов в больницах 2, 3 и 4 квартилей снижение шансов смерти в реанимации было на 25% (р=0.01), 33% (р=0.01) и 37% (р<0.001) соответственно. Пересчитанная госпитальная летальность также снижалась с каждым квартилем: госпитализация в больнице высшего квартиля ассоциировалась со снижением шансов смерти на 34% (соотношение шансов 0.66, 95% ДИ 0.52-0.93, р<0.001). Абсолютный риск смерти для типичного больного на ИВЛ был 34.2% среди больниц первого квартиля и 25.5% в больницах четвертого квартиля. Для длительности пребывания в больнице такой связи обнаружено не было. Чуть короче было и пребывание в ОРИТ: средняя разница по между 1 и 2,3 и 4 квартилям соответственно -0.7, -1.1, - 0.4 дня. Однако статистической значимости разница достигала лишь для третьего квартиля (р<0.01). Проверка чувствительности использованной авторами методики, с включением больниц с крайними показателями числа больных на ИВЛ, или больниц, не включенных в базу данных АРАСНЕ, дала те же результаты.
Выводы.
Авторами обнаружена прямая связь между мощностью стационара и исходами больных на ИВЛ: чем больше больных ежегодно пребывают на ИВЛ, тем лучше исходы. Как и в других таких исследованиях, направление этой связи определить невозможно, то есть не исключено, что в больницы с лучшими показателями направляют соответственно больше пациентов. Авторы исследования считают, что лучшие показатели в больших центрах связан с более опытным персоналом и технологиями организации помощи тяжелым больным. Они полагают, что необходимы дальнейшие исследования организации помощи в ОРИТ с целью разработки возможностей экспорта наиболее эффективных технологий в отделения интенсивной терапии небольших больниц. 
Источник.
Hospital Volume and the Outcomes of Mechanical Ventilation. Jeremy M. Kahn, M.D. et al. N Engl J Med. Jul. 6,  2006;355:41-50

Главная страница arrow Интенсивная терапия arrow Чем мощнее больница, тем лучше исходы больных на ИВЛ.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав