Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Наличие патологического зубца Q на первоначальной ЭКГ может изменить выбор метода реперфузии у больных инфарктом миокарда. Данные испытания HERO-2. Печатать
19.07.06
Продолжительность симптомов инфаркта миокарда (ИМ) считается не только важным прогностическим фактором, но и влияет на выбор способа коронарной реперфузии и ее эффективность. В частности, при ранней госпитализации (менее 2–3 часов от начала болезни) предпочтение отдается системному тромболизису. Однако определить время начала симптомов не всегда легко, к тому же у многих больных ИМ протекает без выраженной боли.Ученые, проводившие испытание the Hirulog Early Reperfusion Occlusion (HERO)-2, посвященное сравнению эффективности биливарудина и нефракционированного гепарина в дополнение в тромболизису стрептокиназой, выполнили анализ связи между 30-дневной смертностью и наличием или отсутствием патологического зубца Q на электрокардиограмме (ЭКГ) при поступлении.
Методы и ход исследования.
В испытание включались пациенты (n=17 073), имевшие боль в груди ишемического характера продолжительностью от 30 минут до 6 часов и подъем сегмента ST на ЭКГ или предположительно новую блокаду левой ножки пучка Гиса. При рандомизации всем участникам выполнялась стандартная ЭКГ, которая повторялась через 60 минут после начала введения стрептокиназы. В настоящий фрагмент исследования вошли только больные с нормальным внутрижелудочковым проведением (n=15 222).
Патологические зубцы Q определялись как любые зубцы Q в 2 смежных отведениях с V1 по V3 или зубцы Q длительностью ≥30 мс и амплитудой ≥1 мм в отведениях I, II, aVL, aVF, V4, V5, V6. Элевация сегмента ST измерялась с точностью 0,5 мм через 60 мс после точки j; высчитывался его суммарный подъем во всех инфарктных отведениях на исходной и 60-минутной ЭКГ, а также возвращение ΣST к изолинии ≥30% и ≥70% от исходного.
Первичной конечной точкой испытания была 30-дневная смертность. Для оценки прогностических факторов смертности в модель многофакторной логистической регрессии вводились следующие переменные: возраст, пол, систолическое артериальное давление, класс по Киллипу, частота сердечных сокращений, локализация ИМ, перенесенный ранее ИМ, диабет, артериальная гипертензия, предшествующая стенокардия, длительность симптомов ИМ и наличие патологического Q.  Для изучения связи между наличием зубца Q и восстановлением сегмента ST во вторую модель также включались изменения сегмента ST на первоначальной ЭКГ и его возвращение к изолинии через 60 минут от начала тромболизиса.
Результаты.
У 10 244 пациентов на ЭКГ при рандомизации были зарегистрированы патологические зубцы Q (1-я группа), у 4978 больных – нет (2-я группа). Клинико-демографические характеристики в обеих группах были, в основном, сопоставимы. Однако участники 1-й группы несколько чаще имели: ИМ в анамнезе (15% против 13%; р=0,001), переднюю локализацию процесса (52% против 39%; р<0,0001), большую длительность заболевания (3,17 часа против 2,95 часа; р<0,0001).
30-дневная летальность у пациентов с зубцами Q оказалась значительно выше, чем у лиц без Q на первоначальной ЭКГ: 10% против 7% соответственно (р<0,0001). При анализе в зависимости от продолжительности симптомов и локализации ИМ данная связь оставалась устойчивой. В частности, для ИМ ≤2 часов смертность в 1-й группе была 8% против 5% во 2-й группе (р=0,004), для ИМ от 2 до 4 часов – соответственно 10% и 7% (р=0,001), для ИМ >4 часов – 13% и 8% (р<0,0001); при переднем ИМ – 13% и 9% (р<0,0001), при нижнем – 8% против 6% (р=0,003).
Возвращение сегмента ST к изолинии чаще отмечалось у пациентов без зубца Q на первоначальной ЭКГ: для 30% – 57% против 52% (р<0,0001), для 70% – 19% против 13% (р<0,0001). Эта связь отмечалась и при анализе в зависимости от длительности симптомов заболевания до рандомизации и локализации инфаркта.
При многофакторном анализе наличие патологического зубца Q в инфарктных отведениях оказалось независимым предиктором 30-дневной летальности (отношение шансов [ОШ] 1,44; 95% доверительный интервал [ДИ] 1,25–1,65; р<0,0001), в то время как время симптомов до рандомизации – нет (р=0,08). Во второй многофакторной модели подъем сегмента ST на исходной ЭКГ и возвращение его к изолинии через 60 минут также были независимыми предикторами 30-дневной смертности (р<0,0001), однако без статистически достоверного взаимодействия с наличием зубцов Q (р=0,619). После внесения поправок на значимые клинические и ЭКГ предикторы наличие Q на первоначальной ЭКГ оставалось достоверно связанным с риском смерти (ОШ 1,31; 95% ДИ 1,12–1,54).
Авторы отметили, что среди 3897 пациентов без патологических зубцов Q при рандомизации у 25% они появились через 60 минут от начала тромболизиса. Значимыми предикторами (и все негативными) возникновения новых зубцов Q оказались время болезни до рандомизации (ОШ 0,94 на каждый час), предшествующая стенокардия (ОШ 0,86); более чем 70% возвращение сегмента ST к изолинии (ОШ 0,66).    
Выводы.
У больных, получивших тромболитическую терапию стрептокиназой по поводу ИМ с подъемом сегмента ST, наличие патологического зубца Q в инфарктных отведениях на первоначальной ЭКГ, но не время от начала симптомов, является независимым предиктором 30-дневной летальности, увеличивая ее риск на 50% в целом, на 44% после поправки на клинические факторы и на 31% после поправки на исходный подъем сегмента ST и его возвращение к изолинии через 60 минут.
Авторы предполагают, что первичное чрескожное коронарное вмешательство, которое более эффективно, чем тромболизис, у пациентов высокого риска, возможно, будет эффективнее фибринолитической терапии у больных с наличием зубцов Q даже при ранней госпитализации. Напротив, тромболизис может быть предпочтительней у пациентов без зубцов Q, особенно при длительности заболевания менее 2–3 часов.
Ученые убеждены, что в будущих испытаниях, посвященных изучению реперфузионных стратегий при ИМ, клинические исходы должны оцениваться с учетом наличия или отсутствия зубцов Q на первоначальной ЭКГ.
Источник.
Wong C.-K., Gao W., Raffel O. C. et al. for the HERO-2 Investigators. Initial Q waves accompanying ST-segment elevation at presentation of acute myocardial infarction and 30-day mortality in patients given streptokinase therapy: an analysis from HERO-2. Lancet. Jun. 24, 2006; 367: 2061–67

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Наличие патологического зубца Q на первоначальной ЭКГ может изменить выбор метода реперфузии у больных инфарктом миокарда. Данные испытания HERO-2.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав