|
N-ацетилцистеин предотвращает развитие контраст-индуцированной нефропатии. |
|
26.07.06
|
Пациенты с острым инфарктом миокарда (ИМ), которым выполняется первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), имеют более высокий риск развития контраст-индуцированной нефропатии (КИН), чем лица, подвергаемые плановой интервенции. Итальянские ученые из Института кардиологии Миланского университета провели проспективное рандомизированное испытание профилактической эффективности антиоксиданта N-ацетилцистеина (АЦ; Fluimucil, Zambon Group) в данной клинической ситуации. Методы и ход исследования. Между февралем 2003 г. и маем 2005 г. последовательно включено 354 больных ИМ с подъемом сегмента ST (средний возраст 62±12 лет; 80% мужчины), если они поступали в первые 12 часов от начала заболевания или в первые 18 часов при наличии кардиогенного шока. Исключались пациенты, находящиеся на хроническом гемодиализе или при известной аллергии к АЦ. Участники рандомизированы в соотношении 1:1:1 на получение стандартной дозы АЦ (внутривенный болюс 600 мг перед ЧКВ и по 600 мг внутрь дважды в сутки в течение 48 часов – общая доза 3000 мг; n=115), высокой дозы АЦ (1200 мг внутривенным болюсом с последующим пероральным приемом по 1200 мг дважды в сутки в те же сроки – общая доза 6000 мг; n=118) или плацебо (n=119). После ЧКВ всем участникам проводилась гидратация изотоническим раствором хлорида натрия из расчета 1 мл на кг массы тела в час или 0,5 мл/кг/ч при наличии явной сердечной недостаточности в течение 12 часов. Первичное ЧКВ с имплантацией непокрытых металлических стентов выполнялось в соответствии с общепризнанными стандартами. Для коронарографии использовалось неионное низкоосмолярное контрастное вещество иогексол (iohexol; Omnipaque, Amersham Health) Первичной конечной точкой испытания считалось развитие КИН, определенной как повышение уровня креатинина сыворотки крови на 25% от исходного уровня и более в течение 72 часов после ЧКВ. Результаты. Демографические, клинические и ангиографические характеристики между группами были сопоставимы. Не отмечено также различий в исходном состоянии функции почек и размере ИМ (установленного по пику креатинфосфокиназы). Сниженная функция почек (скорость клубочковой фильтрации, рассчитанная по уровню креатинина, ≤60 мл/мин) отмечена у 35 пациентов (29%) в контрольной группе, у 33 больных (29%) в группе стандартной дозы АЦ и у 26 лиц (22%) в группе высокой дозы (р=0,36). Объем введенного контрастного вещества также был сходным: соответственно в среднем 274, 264 и 253 мл (р=0,45). В целом КИН развилась у 66 больных (19% популяции) и была независимо связана с наличием исходной ренальной дисфункции и снижением сократимости миокарда (фракция выброса ≤40%). Тем не менее, в контрольной группе КИН отмечена у 33% участников, в группе стандартной дозы – у 15% и в группе высокой дозы – у 8% больных (р<0,001). При определении КИН как повышения уровня креатинина на ≥ 44 мкмоль/л, она встретилась у 18%, 6% и 3% пациентов соответственно (р<0,001). При проведении многофакторного анализа отношение шансов (ОШ) для развития КИН в контрольной группе по сравнению с группами АЦ составило: 2,60 – для стандартной дозы (р=0,007) и 5,78 – для высокой дозы препарата (р<0,001). Госпитальная летальность в целом составила 5,9% и оказалась значительно выше среди больных с КИН (26% против 1,4%; р<0,001). Применение АЦ было связано с существенно меньшим риском смертельного исхода: ОШ для смерти в группе плацебо в сравнении с группами АЦ составило 1,85 для стандартной дозы (р=0,32) и 5,43 для высокой дозы (р=0,03). При рассмотрении комбинированной конечной точки (смерть, острая почечная недостаточность, требующая гемодиализа, искусственная вентиляция легких) неблагоприятные события также отмечены чаще в контроле (18%), чем в группе стандартной (7%) и высокой (5%) дозы АЦ (р=0,002), что выразилось соответственно в ОШ 2,39 (контроль против стандартной дозы; р=0,09) и ОШ 4,93 (контроль против высокой дозы; р=0,0006). Авторы замечают, что АЦ профилактировал развитие КИН не только у лиц с исходной почечной дисфункцией, но также и без нее. Кроме того, отмечена меньшая частота КИН среди пациентов с умеренным или выраженным снижением систолической функции левого желудочка. Выводы. Применение АЦ у больных ИМ, подвергаемых первичному ЧКВ, значительно снижает риск развития КИН. Эта профилактическая эффективность препарата выглядит дозозависимой и сопровождается лучшими госпитальными исходами. К сожалению, авторы не смогли установить конкретную связь выраженного профилактического эффекта препарата со специфической ренопротекцией или кардиопротекцией, опосредованной через антиоксидантное действие в виде лучших результатов ЧКВ. Экстраренальные эффекты АЦ требуют специального исследования. Источник. Marenzi G., Assanelli E., Marana I. et al. N-Acetylcysteine and Contrast-Induced Nephropathy in Primary Angioplasty. N Engl J Med. June 29, 2006;354:2773-82 |
|
|
|
|
|