Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Клинико-эпидемиологическая характеристика сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса левого желудочка. Печатать
02.08.06
В исследованиях последних лет продемонстрировано увеличение числа больных, имеющих симптомы сердечной недостаточности (СН) при фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) >50%. Хотя считается, что прогноз таких пациентов несколько лучше, чем лиц со сниженной ФВ, этот вывод основан на изучении популяций амбулаторных больных. В номере New England Journal of Medicine  за 20 июля опубликованы результаты двух исследований, посвященных клинико-эпидемиологической оценке СН с сохраненной ФВ ЛЖ у пациентов, впервые госпитализированных по поводу декомпенсированной СН.
Методы и ход исследования.
Американские ученые из Клиники Мэйо (Миннесота) провели ретроспективный анализ всех последовательно поступивших в их госпитали больных в 1987–2001 гг., выписанных с диагнозом СН в соответствии с Фрамингемскими критериями данного заболевания [1]. При этом, поскольку каждый пациент имел свой идентификационный номер, оценивались данные, полученные только при первой госпитализации. Участники с ФВ ЛЖ ≥50% классифицировались как имеющие сохраненную ФВ, с ФВ ЛЖ <50% – как сниженную. Выживаемость прослежена по регистрационной базе данных Клиники.
Канадские авторы выполнили проспективное когортное исследование также среди вновь поступивших пациентов 103 госпиталей провинции Онтарио, выписанных из клиники с диагнозом СН в соответствии с Фрамингемскими критериями [2]. Включались только больные с установленной ФВ ЛЖ, которые по данному показателю были разделены на группы: со сниженной ФВ (<40%), с пограничной ФВ (40–50%), с сохраненной ФВ (>50%). Подробный клинико-эпидемиологический анализ проведен в группах со сниженной и сохраненной систолической функцией ЛЖ. Первичной конечной точкой была общая смертность в течение года после госпитализации. Вторичными объектами изучения служили повторные госпитализации по поводу СН, случаи инфаркта миокарда, шока, гипотензии, почечной недостаточности в течение 30 дней и 1 года после первой госпитализации. 
Результаты.
В Клинике Мэйо из 6076 пациентов, выписанных с диагнозом СН, ФВ ЛЖ была измерена с помощью эхокардиографии у 4596 (76%). Подавляющее большинство больных имели Фрамингемские критерии СН (95%), либо их сочетание с клиническими критериями (99%). Пациенты с сохраненной ФВ были несколько старше, чем лица с нарушенной систолической функцией ЛЖ (74,4 года против 71,7 года), чаще были женщинами (65,4% против 44,3%), чаще имели ожирение (41,4% против 35,5%) и меньшее содержание гемоглобина (11,8 г/дл против 12,5 г/дл) – все р<0,001. Кроме того, среди больных с сохраненной ФВ отмечена большая частота артериальной гипертензии (62,7% против 48,0%) и фибрилляции предсердий (41,3% против 28,5%), но реже встречались коронарная болезнь сердца (52,9% против 63,7%) и выраженная патология клапанов сердца (2,6% против 6,5%) – все р<0,001. Отмеченные различия оставались достоверными после внесения поправки на возрастные межгрупповые различия. 
В канадском исследовании из 9945 пациентов, имевших критерии СН, после исключения лиц без определенной ФВ ЛЖ и больных с выраженной клапанной дисфункцией в наблюдение и анализ включено 2802 участника. Из них 31% пациентов имели сохраненную и 56% – сниженную ФВ ЛЖ. В сравнении с последними больные с нормальной систолической функцией ЛЖ были несколько старше (75 лет против 72 лет; р<0,001), чаще были женщинами (66% против 37%% р<0,001) и гипертониками (55% против 49%; р=0,005). Кроме того, среди этих пациентов выявлена достоверно меньшая частота таких модифицируемых факторов риска как курение, диабет и гиперлипидемия. У них реже встречались стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, коронарное шунтирование и поражение периферических артерий. Среди пациентов с сохраненной ФВ значительно чаще отмечались фибрилляция предсердий (31,8% против 23,6%; р<0,001) и хроническая обструктивная болезнь легких (17,7% против 13,2%; р=0,002). Тем не менее, частота клинических симптомов между группами была сопоставимой, за исключением несколько более частой регистрации отека легких, пароксизмального ночного диспноэ и третьего тона у больных со сниженной систолической функцией ЛЖ и менее частого выявления отеков голеней. Однако, авторы отметили, что при сопоставимой клинической тяжести больные с сохраненной ФВ реже, чем лица со сниженной ФВ ЛЖ, наблюдались (24,7% против 33,6%; р<0,001) или консультировались (37,3% против 43,8%; р=0,002) кардиологом.
В американском исследовании выявлено, что с течением последовательных 5-летних промежутков времени частота СН с сохраненной ФВ ЛЖ выросла с 38% до 47% и до 54% за счет абсолютного роста количества таких пациентов при постоянном количестве больных со сниженной систолической функцией. При этом увеличилась частота артериальной гипертензии (с 48% до 53% и до 63%; р<0,001), фибрилляции предсердий (с 29% до 33% и до 41%; р<0,001) и диабета (с 32% до 33% и до 36%; р=0,008) при стабильном уровне коронарной болезни сердца (59%–58%–59%; р=0,73). Хотя общая смертность была несколько ниже у лиц с сохраненной ФВ ЛЖ (29% против 32% за год, 65% против 68% за 5 лет), после поправки на исходные характеристики выживаемость у них оказалась только немногим лучше в сравнении с пациентами со сниженной ФВ ЛЖ (отношение рисков 0,96; 95% доверительный интервал 0,92–1,00; р=0,01). При этом, если с течением времени выживаемость больных с систолической дисфункцией улучшилась, то среди лиц с нормальной ФВ практически не изменилась, особенно среди пациентов ≥65 лет (отношение рисков 0,97; р=0,06).
В канадской когорте общая смертность между группами вообще достоверно не различалась ни в течение месяца (5,3% среди больных с сохраненной ФВ против 7,1% среди пациентов со сниженной ФВ; р=0,08), ни в течение года (22,2% против 25,5% соответственно; р=0,07). После внесения поправок на другие значимые предикторы смертности наличие сниженной систолической функции ЛЖ не привело к достоверному увеличению риска смертности (отношение рисков 1,13; р=0,18). Не отмечено межгрупповых различий в частоте повторных госпитализаций (13,5% против 16,1% соответственно; р=0,09) и таких осложнений как остановка сердца, острый коронарный синдром, почечная недостаточность.
Выводы.
Пациенты с сохраненной ФВ ЛЖ составляют от одной трети до половины больных с СН, и их общая численность в течение последних лет значительно увеличивается. У лиц с сохраненной систолической функцией ЛЖ  чаще отмечаются артериальная гипертензия и фибрилляция предсердий, но не чаще или даже реже, чем при сниженной ФВ ЛЖ, коронарная болезнь сердца.
Принципиальной находкой обоих исследований является обнаружение сходного уровня смертности у больных с нарушенной и сохраненной ФВ ЛЖ как при краткосрочном, так и при длительном наблюдении. Более того, если у лиц со сниженной систолической функцией за последние 15 лет отмечено улучшение выживаемости, то среди пациентов с сохраненной ФВ ситуация не изменилась.
Учитывая такие тенденции, авторы указывают на большое значение исследований по изучению патогенеза данной формы СН с целью разработки адекватных терапевтических стратегий для данной категории пациентов. 
Источники.
1. Owan T.E., Hodge D.O., Herges R.M. et al. Trends in Prevalence and Outcome of Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. July 20, 2006;355:251-9
2. Bhatia R.S., Tu J.V., Lee D.S. et al. Outcome of Heart Failure with Preserved Ejection Fraction in a Population-Based Study. N Engl J Med. July 20, 2006;355:260-9
Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Клинико-эпидемиологическая характеристика сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса левого желудочка.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав