|
|
|
|
Исход внутримозговых кровоизлияний коррелирует с уровнем D-димера в сыворотке крови. |
|
|
26.07.06
|
D-димер, являющийся конечным продуктом распада фибрина, в настоящее время активно применяется для предсказания и диагностики тромбоэмболии лёгочной артерии. Однако по мере изучения этого маркера тромбоэмболизма, стало ясно, что его можно использовать не только для диагностики ТЭЛА, но и для определения ряда состояний при повреждении головного мозга (инсульт, травма или субарахноидальное кровоизлияние).Почти одновременно в журналах Stroke и Neurology опубликованы результаты двух исследований, целью которых стало изучение корреляции уровня сывороточного D-димера с исходами внутримозгового кровоизлияния (спонтанного или после разрыва аневризмы церебральной артерии).
Методы и ход исследований.
Финские неврологи последовательно включили в своё исследование 136 больных (69 мужчин и 67 женщин, средний возраст 50,2 года) с состоявшимся субарахноидальным кровоизлиянием (САК) в результате разрыва аневризмы церебральной артерии. Эти больные поступали в течение 48 часов после кровоизлияния, и всем им была проведена хирургическая операция с клипированием аневризмы. 44 пациента (32%) имели в анамнезе артериальную гипертензию, у двух пациентов (1%) был сахарный диабет, 6 пациентов (4%) страдали сердечно-сосудистыми заболеваниями, а 27 пациентов (20%) длительно принимали нестероидные противовоспалительные препараты (НСПВП). Состояние пациентов оценивали по шкале Всемирной Федерации неврологических обществ (ВФНО) и шкале комы Глазго (ШКГ). КТ головного мозга проводили при поступлении в стационар, на первый день после операции, в день выписки и через 3 месяца после неё. Исходы оценивали по ШКГ через 3 месяца после выписки.
В исследование испанских учёных были последовательно включены 130 пациентов, перенёсших спонтанное внутримозговое супратенториальное кровоизлияние в течение 24 часов до поступления в стационар. Состояние пациентов оценивали по ШКГ и по шкале инсульта Национальных институтов здоровья (NIHSS). КТ головного мозга проводили при поступлении (<24 часов) и через 72 часа после кровоизлияния. Исходы оценивали через 24, 48 и 72 часа и 3 месяца после кровоизлияния.
Результаты.
В ходе исследования финских учёных было отмечено, что в первый послеоперационный день уровень D-димера в сыворотке крови значимо коррелирует с его уровнем к моменту выписки (коэффициент корреляции rs=0,577; P<0,001). Кроме того, было отмечено, что пациенты с повышением уровня D-димера в сыворотке были старше других и имели большую вероятность приёма противогипертензивных препаратов. Интересно, что у курильщиков средний уровень D-димера оказался ниже, что авторы объясняют тем, что курящие пациенты были значительно моложе тех, кто бросил курить.
Уровень D-димера после операции был выше у тех пациентов, у кого после выписки отсрочено развилась ишемия головного мозга (rs=0,163, P=0,087). Пациенты, у которых повышенный уровень D-димера был выявлен после операции и в день выписки (средние уровени 1250 и 1150 μг/л соответственно), чаще становились инвалидами или погибали к 3-месячному сроку (Р<0,001). Ученые не обнаружили связи уровня D-димера с локализацией разорвавшейся аневризмы, числом аневризм, временем и видом операции, и количеством перелитой крови.
Значимыми независимыми факторами риска неблагоприятного исхода были возраст, наличие крови в желудочках или внутримозгового кровоизлияния, высокий уровень D-димера после операции и оценка состояния по шкале ВФНО <1 балла.
После одновременной поправки на ряд показателей (возраст, наличие артериальной гипертензии, рецидив кровоизлияния, длительность временной или постоянной окклюзии приводящей артерии во время операции и количество крови в подпаутинном пространстве) повышенный уровень D-димера в сыворотке крови после операции остался статистически значимым фактором риска неблагоприятного исхода (отношение шансов (ОШ) 1,63; 95% ДИ 1,03—2,60; Р=0,038). Однако для отсроченной симптоматической ишемии или выявления ишемического очага на КТ через 3 месяца уровень D-димера после операции не был столь значимым, каковыми стали оценка при поступлении по ВФНО >1 балла (ОШ 2,49; 95% ДИ 1,03—6,04; Р=0,043), плотный слой крови или расположение субарахноидальных сгустков на первой КТ (Р=0,001) или артериальная гипертензия в анамнезе (Р=0,011).
В исследовании испанских учёных было отмечено, что почти у четверти пациентов, перенёсших спонтанное внутримозговое кровоизлияние ранние неврологические расстройства наступали в первые 24 часа и были связаны с летальным исходом (68% из этих больных погибли; Р=0,001). Всего от внутримозгового кровоизлияния погибли 20% включенных в исследование больных. Средний уровень D-димера в сыворотке крови у пациентов при поступлении был выше, чем в норме (1780 против 360 нг/мл соответственно; Р=0,013). Также было отмечено, что уровень D-димера в сыворотке крови значительно повышался в первые 7 дней, а к 3-месячному сроку - снижался почти до нормальных цифр (1580 против 470 нг/мл соответственно; Р=0,013).
55 больным в первую неделю была проведена КТ головного мозга, и у 16 пациентов (32,7%) было выявлено увеличение объёма гематомы. Однако у 20 больных, погибших в первую неделю после кровоизлияния, увеличения объёма гематомы отмечено не было.
При прорыве крови в желудочки мозга или при попадании её в субарахноидальное пространство уровень D-димера в сыворотке периферической крови значительно повышался (2370 нг/мл; Р=0,019; и 4180 нг/мл; Р=0,001; соответственно), в то время как при паренхимальном кровоизлиянии (без прорыва крови в желудочки или цистерны) средний уровень D-димера составил 1467 нг/мл (Р<0,001).
Анализ характеристической кривой показал, что для D-димера пороговым значением является уровень 1900 нг/мл, после превышения которого этот показатель становится значимым предиктором раннего неврологического ухудшения пациентов. А для объёма внутримозгового кровоизлияния (по данным КТ) пограничной точкой может служить мера в 30 мл; гематомы с объёмом большим, чем 30 мл, неизбежно приводят к развитию неврологических нарушений.
Логистический регрессионный анализ показал, что независимыми предвестниками ранних неврологических расстройств являлись систолическое АД >182 мм рт. ст. (ОШ 6,82; 95% ДИ 1,25—36,9; Р=0,026) и исходно высокий уровень D-димера в сыворотке крови - >1900 нг/мл (ОШ 4,57; 95% ДИ 1,03—20,26; Р=0,045). Среди пациентов, погибших в первую неделю (20,4%), отмечались низкая оценка по ШКГ, высокий лейкоцитоз и высокий уровень D-димера в сыворотке крови, а самым частыми рентгенологическими признаками были внутрижелудочковое кровоизлияние и большой объём внутримозгового кровоизлияния. После поправки на возраст, пол и сосудистые факторы риска, уровень D-димера в сыворотке крови >1900 нг/мл и объём внутримозгового кровоизлияния >30 мл остались значимыми предвестниками летального исхода в первую неделю после кровоизлияния: ОШ 8,75 (95% ДИ 1,41—54,16; Р=0,020) и ОШ 19,13 (95% ДИ 2,06—177; Р=0,009) соответственно.
Выводы.
Высокий уровень D-димера в сыворотке периферической крови у пациентов, незадолго до поступления в стационар перенесших внутримозговое кровоизлияние или разрыв аневризмы, является статистически значимым предвестником развития ранних тяжёлых неврологических нарушений, неблагоприятного исхода или смерти. Повторная оценка уровня D-димера может помочь выявить пациентов с высоким риском неблагоприятного исхода и внести коррективы в тактику лечения.
Источники.
1) Juleva S., Siironen J. D-dimer as an independent predictor for poor outcome after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Stroke. June 2006;37:1451—6
2) Delgado P. et al. Plasma D-dimer predicts poor outcome after acute intracerebral hemorrhage. Neurology. Jul 11, 2006;67:94—8 |
|
|
|
|
|
|
