Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Риск коронарных событий у больных, перенесших острый коронарный синдром и имеющих незначительные изменения при коронарографии, остается высоким. Печатать
09.08.06
Отдаленный прогноз у пациентов, перенесших острый коронарный синдром (ОКС), но имеющих гемодинамически незначимые изменения коронарных артерий при коронароангиографии (КАГ), традиционно считается хорошим. Однако этот вывод не обоснован в рамках доказательной медицины. Итальянские ученые выполнили ретроспективный анализ данных трех крупных рандомизированных контролируемых испытаний Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI), проведенных среди пациентов с ОКС без подъема сегмента ST, с целью оценки исходов в течение 1 года наблюдения у больных без критических стенозов коронарных артерий при обычной КАГ, а также определения значения клинико-лабораторных показателей в стратификации риска в данной клинической ситуации.
Методы и ход исследования.
Испытания имели сходные критерии включения. В испытание TIMI 11B (1996–1998 гг.), сравнивающего эффективность эноксапарина и нефракционированного гепарина, вошло 3910 участников, которые имели ишемическую боль в покое продолжительностью ≥5 минут в течение последних суток. В испытание OPUS–TIMI 16 (1997–1998 гг.) для оценки эффективности орбофибана включено 10 302 пациента с ишемическим дискомфортом в покое ≥5 минут в течение 72 часов. В испытание PROVE IT–TIMI 22 (2000–2001 гг.), в котором сравнивался эффект интенсивной терапии аторвастатином против обычной терапии правастатином, вошло 4162 больных с инфарктом миокарда (ИМ) или ишемической болью длительностью ≥15 минут в течение предшествующих 10 суток.
Авторы анализа объединили данные всех участников, у которых были известны результаты КАГ. Исключались пациенты с выполненными процедурами реваскуляризации миокарда. Первичной конечной точкой анализа была комбинация случаев смерти, ИМ, инсульта, реваскуляризаций и нестабильной стенокардии (НС), потребовавших госпитализации. Больные с необструктивной коронарной болезнью сердца (КБС) при КАГ были разделены на группу с нормальными артериями (отсутствие стенозов всех сосудов) и группу с минимальным атеросклеротическим поражением (>0%, но <50% стеноз коронарных артерий).
Помимо других клинико-лабораторных показателей, для риск-стратификации использовалась шкала риска TIMI, включавшая 7 независимых клинических предикторов: 1) возраст старше 65 лет; 2) наличие ≥3 сердечно-сосудистых факторов риска (отягощенная наследственность по КБС, сахарный диабет, артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия); 3) стенозы >50% при КАГ; 4) тяжелая стенокардия  (2 эпизода за последние 24 часа); 5) применение аспирина в течение последних 7 суток; 6) смещение сегмента ST >0,05 мВ; 7) повышенный уровень маркеров некроза. Для каждого пациента общий счет риска рассчитывался как сумма имеющихся предикторов (в данном исследовании наибольшая сумма равнялась 6, наименьшая – 0).  
Результаты.
Из 7656 участников 6955 пациентов имели обструктивную КБС и 701 (9,1%) – необструктивную КБС.
Частота событий за 1 год среди больных с гемодинамически значимыми стенозами составила: 3,9% – для случаев смерти, 6,9% – для нефатального ИМ, 12,8% – для реваскуляризаций, 18,8% – для НС, 1,1% – для инсульта и 32,7% – для комбинированной первичной точки.
У пациентов без значимых стенозов коронарных артерий отмечена следующая частота сосудистых событий: смертность – 1%, ИМ – 1,2%, реваскуляризации миокарда – 0,8%, НС – 10,1%, инсульт – 0%, комбинированная конечная точка – 12,1%. При этом у больных с минимальными находками при КАГ в сравнении с пациентами без стенозов чаще встречались первичная конечная точка (15,1% против 9,4%; р<0,05) и процедуры реваскуляризации (1,6% против 0%; р=0,02) при статистически сопоставимом уровне смертности, ИМ и НС.
Участники с развитием первичной точки и без нее не различались по возрасту, полу, факторам риска и терапии во время госпитализации. Наличие смещений сегмента ST (р=0,09) и повышения биохимических маркеров некроза (р=0,06) также между данными подгруппами не различались. Однако пациенты без повторных сосудистых осложнений чаще имели сумму по шкале TIMI 0–2 (р=0,003). Частота событий среди больных с необструктивной КБС значительно увеличивалась при росте счета по этой шкале: при 0 баллов – 4,9%, при ≥4 баллов – 14,7% (р<0,01 и р<0,005 для тренда). Кроме того отмечено, что комбинация смерти и ИМ достоверно чаще встречалась при сумме баллов ≥4, чем при сумме 1 (4,1% против 0,6% соответственно; р<0,05).
Выводы.
Пациенты, перенесшие ОКС без подъема сегмента ST и не имеющие критического поражения коронарных артерий при визуальной КАГ, имеют не такой хороший отдаленный прогноз, как обычно считается. Среди них отмечается не только высокая частота повторных госпитализаций по поводу НС (10,1% за год), но и достаточно высокий уровень смерти и ИМ (2,1% за год).
В данной клинической ситуации из всех традиционных факторов сердечно-сосудистого риска только счет по шкале TIMI позволяет выявить пациентов высокого риска повторных сосудистых осложнений.
Авторы полагают, что практические врачи должны считать каждого пациента с ОКС, как имеющего повышенный риск последующих коронарных событий, даже если ангиографическое обследование оказалось абсолютно негативным.
Источник.
Bugiardini R., Manfrini O., De Ferrari G.M. Unanswered Questions for Management of Acute Coronary Syndrome. Risk Stratification of Patients With Minimal Disease or Normal Findings on Coronary Angiography. Arch Intern Med. July 10, 2006;166:1391-1395
Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Риск коронарных событий у больных, перенесших острый коронарный синдром и имеющих незначительные изменения при коронарографии, остается высоким.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав