|
Рациональные подходы к стартовой инсулинотерапии. Выбор терапии в зависимости от профиля гликемии. |
|
16.08.06
|
В номере Annals of Internal Medicine за 18 июля 2006 г. опубликован обзор американских ученых из Университета Сент-Луиса (штат Миссури), посвященный фармакологической характеристике современных препаратов инсулина и выбору стартовой терапии в зависимости от наиболее часто встречающихся профилей гликемии.Авторы обзора приводят три наиболее часто встречающихся профиля гликемии, подгруппы пациентов им соответствующих и рекомендуемый выбор начальной инсулинотерапии (таблица).Профиль гликемии | Подгруппа пациентов | Рекомендуемая терапия | 1. Гипергликемия натощак и постпрандиальная
| Больные в отделении неотложной помощи
| Простой инсулин внутривенной инфузией (см. приложения, таблица 1); прекращение приема пероральных сахароснижающих препаратов. | СД 1 типа | Первый выбор: гларгин и инсулин быстрого действия перед приемом пищи* Второй выбор: NPH или детемир 2 раза в сутки + инсулин короткого действия перед приемом пищи* Третий выбор: NPH дважды в сутки или на ночь + простой инсулин перед приемом пищи 3 раза в сутки* | СД 2 типа со значительной инсулинопенией
| Первый выбор: NPH дважды в сутки* # Второй выбор: гларгин на ночь или детемир дважды в сутки. При необходимости – продолжать прием пероральных средств или добавить инсулин короткого действия перед приемом пищи* Альтернативно: фиксированная смесь инсулинов перед завтраком и ужином* | Прием глюкокортикоидов дважды в сутки | Та же, что для больных с СД 2 типа с инсулинопенией | Пожилые ослабленные больные с СД 2 типа | Первый выбор: гларгин утром** Второй выбор: NPH или детемир 2 раза в сутки**; NPH 2 раза в сутки + простой инсулин короткого действия перед приемом пищи | Диабет беременных | NPH 2 раза в сутки + простой инсулин короткого действия перед приемом пищи | 2. Гипергликемия натощак и нормогликемия днем | СД 2 типа с обильным ужином и закуской перед сном, физической активностью в дневные часы при недостаточной эффективности пероральных стимуляторов высвобождения инсулина | Первый выбор: NPH или детемир на ночь* Второй выбор: инсулин короткого действия перед ужином, если перед сном уровень гликемии >7,7 ммоль/л** Продолжать терапию пероральными средствами. | 3. Постпрандиальная гипергликемия и нормогликемия натощак | СД 2 типа с недостаточной эффективностью пероральных средств, конечная стадия заболевания печени или почек. | Первый выбор: NPH или детемир утром** Второй выбор: быстро- или короткодействующий инсулин перед одним или большим количеством приемов пищи** | Прием глюкокортикоидов утром. | NPH или детемир утром + при необходимости быстро- или короткодействующий инсулин перед приемом пищи** | Диабет беременных | NPH утром + при необходимости простой инсулин перед приемом пищи* |
Примечание: * - эффективность и безопасность установлена в клинических испытаниях; ** - согласно мнения экспертов; # - NPH выбран с учетом высокой стоимости аналогов и смесей инсулинов, поскольку данным больным часто требуются высокие дозы инсулина. Профиль 1 наиболее часто встречается в практике эндокринолога. Пациентов с впервые выявленным СД 1 типа лучше лечить с помощью комбинации фонового базального инсулина с инсулином короткого действия, назначаемого перед приемом пищи. В качестве базального инсулина предпочтительней использовать инсулин гларгин, хотя назначение NPH или инсулина детемир дважды в сутки является альтернативным подходом. Из короткодействующих инсулинов также предпочтительней его аналоги. Многим больным с успехом применяется непрерывная подкожная инфузия инсулина с помощью инсулиновой помпы, которая, по данным мета-анализов, имеет умеренное преимущество перед множественными инъекциями инсулина. Больным с СД 2 типа и постоянной гипергликемией в течение суток инсулины средней продолжительности или длительного действия могут быть добавлены к проводимой терапии пероральными сахароснижающими средствами. Коррекция дозы, в первую очередь, проводится по уровню гликемии натощак. В частности, начальная доза инсулина гларгина в зависимости от массы тела обычно составляет 10–15 ЕД перед сном. В последующем (но не чаще, чем раз в 3 дня) доза увеличивается на 1–2 ЕД на каждые 1,1 ммоль/л гликемии, превышающие уровень 5,5 ммоль/л натощак. Как правило, требуется одна инъекция в сутки, но некоторым пациентам могут потребоваться две инъекции. Препрандиальные добавки инсулина короткого действия также иногда необходимы по индивидуальным показаниям: обычно рекомендуются начальные дозы от 5 до 10 ЕД перед приемом пищи (см. приложения, таблица 2). Другим подходом является расчет препрандиальной дозы инсулина, исходя из общей потребности в инсулине, которая у пациентов с СД 2 типа равняется 0,6 ЕД/кг. Приблизительно половина этой дозы должна приходиться на базальный инсулин средней или пролонгированной длительности, а 1/6 общей дозы (0,1 ЕД/кг) – на инсулин короткого действия, назначаемого перед едой. Для улучшения контроля над гликемией пациент должен быть обучен коррекции дозы инсулина в зависимости от количества потребляемых углеводов за сутки. Фиксированные смеси инсулинов также используются для достижения контроля над СД (см. приложения, таблица 3). Эти препараты более удобны в применении, менее склонны к ошибочным дозировкам, но их применение ограничивает возможности отклонений в диете и образе жизни. Смеси аналогов инсулина могут быть предпочтительней человеческих инсулинов, поскольку они начинают действовать в течение 15 минут после еды, и поэтому имеют лучший постпрандиальный эффект. Тем не менее, в настоящее время доказательства преимуществ какого-либо из инсулинов (гларгина, NPH, детемира или фиксированных смесей) в качестве первоначального агента отсутствуют. Поэтому решение о назначении гларгина один раз в сутки, инсулина средней продолжительности действия два раза в сутки или смеси инсулинов должно приниматься индивидуально. Профиль 2. Эти больные, как правило, люди среднего возраста с избыточной массой тела, физически активные, которые большинство суточных калорий потребляют за ужином с последующими закусками до сна («пастбищный» тип питания). Продолжительности действия назначенных пероральных препаратов, особенно стимуляторов секреции инсулина, часто не хватает на 24 часа. В такой ситуации инсулином выбора может служить как инсулин средней продолжительности действия (NPH или детемир) перед сном, так и инсулин короткого действия перед ужином. Выбор инсулина определяется уровнем гликемии перед сном. Например, если перед сном уровень гликемии превышает 7,7 ммоль/л, пациент может отказаться от закусок после ужина (предпочтительная опция), либо применять инсулин короткого действия перед ужином. Если уровень гликемии перед сном нормальный, предпочтительней назначить инсулин средней продолжительности перед сном. Однако у таких пациентов необходимо проводить проверку уровня гликемии в середине ночи (первоначально один раз в неделю) для исключения ночной гипогликемии. Профиль 3 часто встречается в начальной стадии СД 2 типа, при диабете беременных, а также при сопутствующих заболеваниях и состояниях. Если такие больные тщательно и постоянно ограничивают и контролируют прием углеводов, у них может оказаться эффективной единственная в сутки инъекция инсулина средней продолжительности действия, назначенная утром. Тем не менее, часто встречаются пациенты, которым требуется дополнительные 1 и более инъекции инсулина короткого действия перед приемом пищи. Быстродействующие аналоги инсулина пока не одобрены во время беременности, хотя в ряде небольших исследований неблагоприятных воздействий на женщину и развитие плода у инсулинов лизпро и аспарт не отмечено. Поскольку становится доступным ингаляционный инсулин, у пациентов с постпрандиальной гипергликемией при отсутствии других значимых сопутствующих заболеваний его применение может оказаться эффективным. Таким образом, заключают авторы обзора, с появлением аналогов инсулина и новых подходов в инсулинотерапии стало проще достигнуть целевого уровня гликозилированного гемоглобина, рекомендованного Американской Ассоциацией Диабета (<7%). Однако новые препараты являются более дорогостоящими, чем традиционные инсулины, что может быть весомым фактором, ограничивающим их использование. Источник. Mooradian A.D., Bernbaum M., Albert S.G. Narrative Review: A Rational Approach to Starting Insulin Therapy. Ann Intern Med. July 18, 2006;145:125-134 |
|
Главная страница Онкология Рациональные подходы к стартовой инсулинотерапии. Выбор терапии в зависимости от профиля гликемии.
|
|
|
|