Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Рациональные подходы к стартовой инсулинотерапии. Выбор терапии в зависимости от профиля гликемии. Печатать
16.08.06
В номере Annals of  Internal Medicine за 18 июля 2006 г. опубликован обзор американских ученых из Университета Сент-Луиса (штат Миссури), посвященный фармакологической характеристике современных препаратов инсулина и выбору стартовой терапии в зависимости от наиболее часто встречающихся профилей гликемии.Авторы обзора приводят три наиболее часто встречающихся профиля гликемии, подгруппы пациентов им соответствующих и рекомендуемый выбор начальной инсулинотерапии (таблица).

Профиль гликемии

Подгруппа пациентов

Рекомендуемая терапия

1. Гипергликемия натощак и постпрандиальная

 

 

Больные в отделении неотложной помощи

 

Простой инсулин внутривенной инфузией (см. приложения, таблица 1); прекращение приема пероральных сахароснижающих препаратов.

СД 1 типа

Первый выбор: гларгин и инсулин быстрого действия перед приемом пищи*

Второй выбор: NPH или детемир 2 раза в сутки + инсулин короткого действия перед приемом пищи*

Третий выбор: NPH дважды в сутки или на ночь + простой инсулин перед приемом пищи 3 раза в сутки*

СД 2 типа со значительной инсулинопенией

Первый выбор: NPH дважды в сутки* #

Второй выбор: гларгин на ночь или детемир дважды в сутки. При необходимости – продолжать прием пероральных средств или добавить инсулин короткого действия перед приемом пищи*

Альтернативно: фиксированная смесь инсулинов перед завтраком и ужином*

Прием глюкокортикоидов дважды в сутки

Та же, что для больных с СД 2 типа с инсулинопенией 

Пожилые ослабленные больные с СД 2 типа

Первый выбор: гларгин утром**

Второй выбор: NPH или детемир 2 раза в сутки**; NPH 2 раза в сутки + простой инсулин короткого действия перед приемом пищи

Диабет беременных

NPH 2 раза в сутки + простой инсулин короткого действия перед приемом пищи

2. Гипергликемия натощак и нормогликемия днем

СД 2 типа с обильным ужином и закуской перед сном,  физической активностью в дневные часы при недостаточной эффективности пероральных стимуляторов высвобождения инсулина

Первый выбор: NPH или детемир на ночь*

Второй выбор: инсулин короткого действия перед ужином, если перед сном уровень гликемии >7,7 ммоль/л**

Продолжать терапию пероральными средствами.

3. Постпрандиальная гипергликемия и нормогликемия натощак

СД 2 типа с недостаточной эффективностью пероральных средств, конечная стадия заболевания печени или почек.

Первый выбор: NPH или детемир утром**

Второй выбор: быстро- или короткодействующий инсулин перед одним или большим количеством приемов пищи**

Прием глюкокортикоидов утром.

NPH или детемир утром + при необходимости быстро- или короткодействующий инсулин перед приемом пищи**

Диабет беременных

NPH утром + при необходимости простой инсулин перед приемом пищи*


Примечание: * - эффективность и безопасность установлена в клинических испытаниях; ** - согласно мнения экспертов; # - NPH выбран с учетом высокой стоимости аналогов и смесей инсулинов, поскольку данным больным часто требуются высокие дозы инсулина.
Профиль 1 наиболее часто встречается в практике эндокринолога. Пациентов с впервые выявленным СД 1 типа лучше лечить с помощью комбинации фонового базального инсулина с инсулином короткого действия, назначаемого перед приемом пищи. В качестве базального инсулина предпочтительней использовать инсулин гларгин, хотя назначение NPH или инсулина детемир дважды в сутки является альтернативным подходом. Из короткодействующих инсулинов также предпочтительней его аналоги. Многим больным с успехом применяется непрерывная подкожная инфузия инсулина с помощью инсулиновой помпы, которая, по данным мета-анализов, имеет умеренное преимущество перед множественными инъекциями инсулина.
Больным с СД 2 типа и постоянной гипергликемией в течение суток инсулины средней продолжительности или длительного действия могут быть добавлены к проводимой терапии пероральными сахароснижающими средствами. Коррекция дозы, в первую очередь, проводится по уровню гликемии натощак. В частности, начальная доза инсулина гларгина в зависимости от массы тела обычно составляет 10–15 ЕД перед сном. В последующем (но не чаще, чем раз в 3 дня) доза увеличивается на 1–2 ЕД на каждые 1,1 ммоль/л гликемии, превышающие уровень 5,5 ммоль/л натощак. Как правило, требуется одна инъекция в сутки, но некоторым пациентам могут потребоваться две инъекции. Препрандиальные добавки инсулина короткого действия также иногда необходимы по индивидуальным показаниям: обычно рекомендуются начальные дозы от 5 до 10 ЕД перед приемом пищи (см. приложения, таблица 2).
Другим подходом является расчет препрандиальной дозы инсулина, исходя из общей потребности в инсулине, которая у пациентов с СД 2 типа равняется 0,6 ЕД/кг. Приблизительно половина этой дозы должна приходиться на базальный инсулин средней или пролонгированной длительности, а 1/6 общей дозы (0,1 ЕД/кг) – на инсулин короткого действия, назначаемого перед едой. Для улучшения контроля над гликемией пациент должен быть обучен коррекции дозы инсулина в зависимости от количества потребляемых углеводов за сутки.
Фиксированные смеси инсулинов также используются для достижения контроля над СД (см. приложения, таблица 3). Эти препараты более удобны в применении, менее склонны к ошибочным дозировкам, но их применение ограничивает возможности отклонений в диете и образе жизни. Смеси аналогов инсулина могут быть предпочтительней человеческих инсулинов, поскольку они начинают действовать в течение 15 минут после еды, и поэтому имеют лучший постпрандиальный эффект. Тем не менее, в настоящее время доказательства преимуществ какого-либо из инсулинов (гларгина, NPH, детемира или фиксированных смесей) в качестве первоначального агента отсутствуют. Поэтому решение о назначении гларгина один раз в сутки, инсулина средней продолжительности действия два раза в сутки или смеси инсулинов должно приниматься индивидуально.
Профиль 2. Эти больные, как правило, люди среднего возраста с избыточной массой тела, физически активные, которые большинство суточных калорий потребляют за ужином с последующими закусками до сна («пастбищный» тип питания). Продолжительности действия назначенных пероральных препаратов, особенно стимуляторов секреции инсулина, часто не хватает на 24 часа. В такой ситуации инсулином выбора может служить как инсулин средней продолжительности действия (NPH или детемир) перед сном, так и инсулин короткого действия перед ужином. Выбор инсулина определяется уровнем гликемии перед сном. Например, если перед сном уровень гликемии превышает 7,7 ммоль/л, пациент может отказаться от закусок после ужина (предпочтительная опция), либо применять инсулин короткого действия перед ужином. Если уровень гликемии перед сном нормальный, предпочтительней назначить инсулин средней продолжительности перед сном. Однако у таких пациентов необходимо проводить проверку уровня гликемии в середине ночи (первоначально один раз в неделю) для исключения ночной гипогликемии.
Профиль 3 часто встречается в начальной стадии СД 2 типа, при диабете беременных, а также при сопутствующих заболеваниях и состояниях. Если такие больные тщательно и постоянно ограничивают и контролируют прием углеводов, у них может оказаться эффективной единственная в сутки инъекция инсулина средней продолжительности действия, назначенная утром. Тем не менее, часто встречаются пациенты, которым требуется дополнительные 1 и более инъекции инсулина короткого действия перед приемом пищи. Быстродействующие аналоги инсулина пока не одобрены во время беременности, хотя в ряде небольших исследований неблагоприятных воздействий на женщину и развитие плода у инсулинов лизпро и аспарт не отмечено. Поскольку становится доступным ингаляционный инсулин, у пациентов с постпрандиальной гипергликемией при отсутствии других значимых сопутствующих заболеваний его применение может оказаться эффективным.
Таким образом, заключают авторы обзора, с появлением аналогов инсулина и новых подходов в инсулинотерапии стало проще достигнуть целевого уровня гликозилированного гемоглобина, рекомендованного Американской Ассоциацией Диабета (<7%). Однако новые препараты являются более дорогостоящими, чем традиционные инсулины, что может быть весомым фактором, ограничивающим их использование.
Источник.
Mooradian A.D., Bernbaum M., Albert S.G. Narrative Review: A Rational Approach to Starting Insulin Therapy. Ann Intern Med. July 18, 2006;145:125-134
Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Рациональные подходы к стартовой инсулинотерапии. Выбор терапии в зависимости от профиля гликемии.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав