Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

За 20 лет эндоваскулярная ангиопластика привела к клинически значимому улучшению у половины детей с реноваскулярной гипертензией. Печатать
16.08.06
Наиболее частой причиной реноваскулярной гипертензии (РВГ), составляющей ~10% всех случаев вторичной артериальной гипертензии (АГ) у детей, является стеноз почечной артерии (СПА) вследствие фибромышечной дисплазии или же нейрофиброматоза 1 типа (в странах Запада), артериита Такаясу (в странах Азии и Африки). Как правило, РВГ носит злокачественный характер, трудно поддается антигипертензивной терапии и быстро приводит к развитию хронической почечной недостаточности (ХПН). Основным методом лечения РВГ являются эндоваскулярные процедуры и реконструктивные хирургические операции для восстановления почечного кровотока.
Ученые из Великобритании проанализировали 20-летний опыт использования чрескожной транслюминальной ангиопластики (ЧТА) для лечения РВГ у детей.
Методы и ход исследования.
Проведен ретроспективный анализ данных на всех детей с РВГ, которым была выполнена ЧТА за период с января 1984 г. по декабрь 2003 г. в одном медицинском центре (Great Ormond Street Hospital). Критерии включения: стеноз главной или большой сегментарной почечной артерии. Критерии исключения: системные воспалительные заболевания (например, узелковый полиартериит), стеноз трансплантированной артерии. Для диагностики РВГ использовали нефросцинтиграфию (НСГ), ренальную ангиографию. Для оценки мозгового кровотока проводили фотонно-эмиссионную томографию, по показаниям - церебральную ангиографию. Показаниями для ЧТА были: 1) снизить лекарственную нагрузку на больного; 2) избежать или отложить необходимость сложной операции с целью почечной реваскуляризации; 3) облегчить состояние больного с распространенной сосудистой патологией. За 20 лет техника ЧТА совершенствовалась и у большинства больных включала баллонную дилатацию (БД).  С 2002 г. в клинике проводят стентирование почечных артерий (ПА), показаниями для которого являются: 1) ближайшие осложнения ЧТА; 2) лимитированное кровотоком рассечение ПА с помощью ЧТА; 3) ранние рестенозы ПА после успешной ЧТА.
Результаты.
Всего за 20 лет было 109 детей с РВГ: ~1/3 пациентов получила лишь медикаментозную терапию, 1/3 больных потребовалась хирургическая реваскуляризация, у 1/3 (n=33) выполнена ЧТА по поводу СПА. Средний возраст детей с ЧТА был 10,3 (1,9-17,9) лет, 66% - мальчики. У большинства больных (n=9) РВГ была выявлена случайно, старшие дети часто имели кардиальные и неврологические симптомы. У 10 (30%) больных РВГ была проявлением синдромной патологии, в том числе у 8 (28%) был нейрофиброматоз 1 типа. Среднее систолическое артериальное давление (АД) было 159 mm Hg (колебания 130-240 mm Hg). Все дети получали антигипертензивные препараты (АГП) - от 1 до 6. Средний показатель клубочковой фильтрации (КФ) был 101 мл/мин на 1,73 м2, лишь у 2 детей КФ была <80 мл/мин. У 37% детей была протеинурия.
У 17 (48%) больных был двусторонний СПА, у 15 (45%) - интраренальная патология. С высокой частотой выявлялись поражения других сосудистых бассейнов, особенно головного мозга (n=7; 21%) и аорты (n=8; 24%). Всего выполнено 48 ЧТА  (у 21 пациента 1 раз, у 9 - 2 раза, у 3 - 3 раза), в том числе БД (n=22), БД+стентирование (n=16), БД ранее оперированной ПА (n=2), БД рестенозированной ПА после первой ЧТА (n=7), стентирование после рестеноза (n=1). Всего имело место 2 рестеноза после БД нативной ПА и 7 - после стентирования ПА.
У 18 (55%) детей в итоге ЧТА достигнуто улучшение контроля АД, в том числе у 9 - АД нормализовалось, а у 7 - АД снизилось на той же или меньшей дозе АГП. У 2 больных сохранилась АГ вследствие цереброваскулярной патологии, у 10 - АД осталось без изменений на той же или большей дозе АГП, у 5 - ЧТА оказалась технически неудачной (в том числе, у 2 больных СПА были критическими и непроходимы для баллонного катетера, а у 4 - ЧТА уже выполнялась ранее в самом начале 1980-х гг., когда техника операции была на низком уровне). У 6 (18%) детей имели место осложнения ЧТА: тромбоз ПА (1), преждевременное отделение стента с рассечением подвздошной артерии (1), образование новых фокальных дефектов, выявленных через 2-5 мес. (2), небольшая паховая гематома (1). Всего отмечено 2 летальных исхода, в том числе 1 - связан с ЧТА (фатальное кровотечение после повторной ЧТА ранее оперированной ПА единственной почки), второй смертельный исход был результатом фатальной аритмии, развившейся на фоне миокардиального фиброза вследствие тяжелой АГ. У 6 пациентов после ЧТА потребовалось выполнение хирургической операции.
Все пациенты наблюдались до декабря 2003 г., 25 из них - в Великобритании. Средняя продолжительность наблюдения составила 11,9 (1,1-14,2) лет. В итоге у 21 (84%) больного отмечено улучшение контроля АД, в том числе 11 - прекратили прием АГП, у 3 - сохранилась АГ на том же уровне на фоне АГП, у 1 - выявлена неконтролируемая АГ. У 2 больных развилась ХПН. 
Выводы.
ЧТА привела к клинически значимому улучшению у ~50% больных. Более четверти пациентов продолжили прием гипотензивных препаратов. Таким образом, ЧТА - это относительно безопасный и зачастую эффективный способ лечения РВГ у детей.
Показано, что при РВГ имела место высокая частота поражений других сосудистых бассейнов, особенно головного мозга. В связи с этим для визуализации церебральных сосудов и паренхимы мозга всем больным с РВГ авторы рекомендуют проведение современного метода диагностики - магнито-резонансной томографии.
Отмечена высокая частота рестенозов после стентирования ПА, что, наряду с сопутствующей экстра- и интраренальной сосудистой патологией, приводило к плохому контролю АД у оставшихся ~50% больных.
Источник.
Rukshana Shroff et al. Angioplasty for Renovascular Hypertension in Children: 20-Year Experience. Pediatrics July 2006; 118; 268-275
Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow За 20 лет эндоваскулярная ангиопластика привела к клинически значимому улучшению у половины детей с реноваскулярной гипертензией.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав