Гипоксемия развивается у 30-50% больных после больших операций на брюшной полости, причем у 8-10%  пациентов приходится применять эндотрахеальную интубацию. Механизм, лежащий в основе послеоперационной гипоксемии – уменьшение числа функционирующих альвеол, иногда с развитием ателектазов. Один из способов улучшения газообмена в послеоперационном периоде – непрерывное положительное давление в дыхательных путях (НПДД). Данная методика обеспечивается спонтанным дыханием больного через особый контур с пороговым резистором, поддерживающим положительное давление воздуха на вдохе и выдохе. Цель настоящего исследования – выяснить, снижает ли НПДД частоту интубаций с последующей механической вентиляцией после хирургических вмешательств.

Методы и ход исследования.

В исследование вошли 209 больных из ряда центров интенсивной терапии в Италии, у которых через 1 ч. после операции на брюшной полости развивалась гипоксемия. Критерием гипоксемии считалась величина отношения напряжения в артериальной крови к фракции во вдыхаемом воздухе. В исследование не включали пациентов с гиперкапнией и респираторным ацидозом, с тяжелой гипоксемией, с симптомами острого респираторного дистресс-синдрома, с клиническими признаками острого инфаркта миокарда, с гипотензией и с нарушениями сознания, поскольку данные литературы о целесообразности применения НПДД при этих состояниях противоречивы. Таким образом, в работу были включены только те больные, у которых гипоксемия развивалась, вероятнее всего, только за счет послеоперационного ателектаза. Их рандомизировали на 2 группы: 104 пациентам в послеоперационном периоде проводили терапию через маску (контрольная группа), 105 больным – сочетание терапии с НПДД. Длительность указанного лечения в обеих группах составляла 6 ч, после чего осуществлялся 1-часовой мониторинг, лечение прекращали при >300. Основным критерием для оценки эффективности терапии служило число эндотрахеальных интубаций в течение первых 7 дней после операции; в качестве второстепенных критериев использовали продолжительность пребывания в стационаре, в частности, в отделении интенсивной терапии, а также частоту пневмоний, инфекций и сепсиса, внутрибольничную смертность.

Результаты.

В конце лечения среднее значение было выше у пролеченных НПДД, чем в контрольной группе: 432 и 341 соответственно (различие достоверно). Интубация потребовалась у 1 (1%) больного из группы, пролеченных НПДД, и у 10 (10%)пациентов контрольной группы (различие достоверно).  Причинами интубаций в контрольной группе явились: тяжелая гипоксемия (8 больных), нестабильность гемодинамики (1 пациент), остановка сердца (1 пациент). 1 пациент, получавший НДПП, был интубирован из-за тяжелой гипоксемии. Величина относительного риска интубации составила 0,099.  Средний срок пребывания в отделении интенсивной терапии у больных, получавших НПДД, был меньше, чем у пациентов контрольной группы (соответственно, 1,4 дня и 2,6 дней), средний срок пребывания в стационаре был практически одинаковым в названных группах – соответственно, 15 и 17 дней. В группе, пролеченной НДПП, реже наблюдались пневмонии, инфекции послеоперационной раны и сепсис. В стационаре умерло 3 больных контрольной группы, а в группе, пролеченной НДПП, все больные остались живы.

Выводы. 

Применение НПДД в ближайшие сроки после хирургических вмешательств на органах брюшной полости  уменьшает частоту интубаций, продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии, частоту пневмоний, раневых инфекций и сепсиса  у больных, у которых острая (но не тяжелая) гипоксемия развивается за счет послеоперационных ателектазов. Авторы указывают на работу Delclaux C. et al (2000), в которой, несмотря на раннее улучшение физиологических показателей, НПДД не уменьшило частоту  интубаций при острой гипоксемической дыхательной недостаточности. Они также указывают на то, что у ряда больных не удается провести НПДД с помощью маски (лицевой или назальной): маска может не  обеспечивать достаточную герметичность, либо больной испытывает дискомфорт; решением этой проблемы может быть использование  прозрачного шлема из поливинилхлорида.

Источник.

V. Squadrone et al. Continuous positive airway pressure for treatment of postoperative hypoxemia. A randomized controlled trial. JAMA.  Feb. 2, 2005;293:589-595