Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Какие факторы влияют на иммунологический ответ при антиретровирусной терапии: данные исследования ACTG 384. Печатать
16.08.06
Настоящая работа является одним из серии исследований, проведенных Клинической Исследовательской Группой по Изучению СПИДа (AIDS Clinical Trials Group, ACTG), которая с 1986 г. изучает все аспекты диагностики и лечения ВИЧ инфекции. Данный анализ посвящен иммунологическому восстановлению, оцениваемому по абсолютному числу и проценту CD4 клеток , - важному прогностическому фактору для ВИЧ инфицированных больных, получающих антиретровирусную терапию (АРТ).

Исследование ACTG 384 - проспективное рандомизированное испытание разных стратегий антиретровирусной терапии (АРТ) для ранее нелеченых ВИЧ инфицированных больных. Его авторы уже сообщали в 2003 г., что прирост CD4 клеток не зависел от первоначальной стратегии АРТ. Целью данного анализа явилось определить, какие же факторы влияли на иммунологический ответ ВИЧ-инфицированных больных на фоне АРТ. 
Методы и ход исследования.
В исследование в 1998-99 гг. вошли 980 человек, ранее не подвергавшиеся АРТ; из них 898  - в США и 82  -  в Италии. Их рандомизировали на шесть различных схем АРТ: ставудин (stavudine)/диданозин (didanosine) или зидовудин (zidovudine)/ламивудин(lamivudine) в сочетании с нелфинавиром (nelfinavir), или эфавиренцем (efavirenz), или тем и другим вместе. В первые 48 недель Т-клетки подсчитывали каждые 8 недель, затем, с 8 по 144 неделю - через каждые 16 недель. Вирусная нагрузка определялась каждые 4 недели до 24 недели и затем каждые 8 недель до 144 недели. Медиана наблюдения составила 3,4 года. 623 участника исследования были подвергнуты расширенному иммунологическому исследованию с помощью проточной цитометрии, с определением  подтипов Т клеток и В клеток, NK и активации лимфоцитов каждые 24 недели. Анализ проводился по назначенному лечению (intention to treat).
Результаты.
Из 980 участников мужчины составили 82%, 35% больных было черной расы, 17% -испанского происхождения, медиана возраста когорты - 36 лет. Медиана подсчета CD4 при включении в испытание – 279 (на 1 мкл), медиана вирусной нагрузки - 87000 (или 4.9 log10) копий на 1мл. Различий между группами больных, получавших различные режимы АРТ, по демографическим и клиническим характеристикам отмечено не было. Клинико-демографические характеристики 623 участников, которым было сделано всеобъемлющее иммунологическое исследование, не отличались от характеристик остальных 275 остальных, за исключением меньшего процента лиц испанского происхождения.
Медиана повышения подсчета CD4 клеток составила 294 на 1 мкл к 144 неделе. На всем протяжении лечения наблюдался устойчивый подъем числа CD4, с темпом 11 клеток/мкл  в среднем в неделю в первые 8 недель. Число клеток CD8 в первые 48 недель снижалось, а затем начинало повышаться. Наблюдался небольшой прирост NK клеток и существенный прирост В-клеток: медиана последних составила 106 на мл в начале лечения и 213 – к 144 неделе. Среди женщин к началу испытания подсчет CD4 был несколько выше: 340 против 273, (р=0,002), а вирусная нагрузка - ниже (медиана, 4,7 против 5,0 log10 копий на мл, р<0,0001).
После начала лечения у лиц в возрасте до 40 лет прирост CD4 был выше. Так, к 48 неделе медиана повышения CD4 у них составила 182 на мл, а у лиц старше 40 лет - 135 на мл. При анализе с поправками на такие факторы как пол, предшествующая вирусная нагрузка и режим АРТ, эта тенденция сохранялась до 64 недели, после чего теряла статистическую значимость.
Однофакторный анализ показал, что с 48 по 144 неделю включительно подъем числа CD4 клеток был быстрее у женщин. Так, к 48 неделе медиана повышения CD4 у женщин составила 205, а у мужчин - 164 мл, р=0,009). Выше был и прироста процента CD4 клеток. Анализ методом множественной регрессии подтвердил преимущество женского пола относительно подсчета CD4 клеток на 48, 64, 80 и 96 неделях.
Ученые не нашли доказательств влияния этнической принадлежности на подъем числа CD4 клеток.
При  большей исходной величине CD4 и прирост CD4 в любой отдельно взятый момент времени был больше, хотя и с невысоким коэффициентом корреляции (на 48 неделе r=0,26; р<0,0001). На исходные цифры числа CD4 и процента CD4, в свою очередь, положительно влиял возраст больных. Молодой возраст в целом коррелировал с бόльшим процентом CD4 клеток перед включением в исследование, а также с бόльшим соотношением простых (naive) клеток CD4 к клеткам памяти.
Бόльшая вирусная нагрузка до включения в исследование ассоциировалась с бόльшим приростом CD4 клеток до 144 недели. У больных с большей вирусной нагрузкой исходный подсчет CD4 клеток был ниже (r=-0,57; p<0,0001), но восстановление числа CD4 клеток происходило быстрее вплоть до 144 недели. Эти данные были подтверждены и при анализе с поправками пол, возраст, исходный подсчет CD4 клеток , вид АРТ и другие факторы.
Низкая вирусная нагрузка после начала лечения, большее снижение вирусной нагрузки и более быстрое достижение вирологической супрессии ([ВС] - снижение вирусной нагрузки ниже порога чувствительности, - 50 копий на мкл), ассоциировались с бόльшим приростом CD4 клеток, как при однофакторном, так и при многофакторном анализе. При анализе иммунологического восстановления (повышения CD4 более чем на 100 клеток на мл) как производного ВС, значительная доля испытуемых демонстрировала отставание одного показателя от другого: например, на 24 неделе из 608 лиц с ВС у 255 (42%) не наблюдалось иммунологического восстановления. В последующем, при сохранении ВС, доля лиц с иммунологическим восстановлением возрастала, достигнув 87% к 144 неделе. Но даже после такой длительной ВС, у 13% испытуемых не наблюдалось иммунологического ответа. Те, у кого иммунологический ответ развился, были моложе (медиана возраста 35 против 42 лет, р=0,005); однако по другим показателям, включая этническое происхождение, пол, анамнез наркомании – не различались.
Вид начального режима АРТ не влиял на иммунологический ответ большинства больных. Оценка влияния АРТ на иммунологическое восстановление методами однофакторного и мнофакторного анализов проводилась по данным 96 недели, так как к 144 неделе большинство больных сменили режим АРТ. Несколько больший прирост процента CD4 клеток отмечался среди получавших АРТ на основе зидовудина/ламивудина, однако разница была небольшой (на 48 неделе медиана повышения - 8% против 7%, р<0,0001). По всем остальным начальным режимам не было выявлено различий в росте числа и процента  CD4 клеток.
Исследователи определили, что в первые месяцы после начала АРТ первыми нарастают CD4 клетки памяти, а уже несколько позже - простые CD4 клетки. Число обеих субпопуляций CD4 клеток продолжало нарастать у испытуемых до 144 недели без признаков стабилизации. Среди клеток памяти прирост был выше, чем среди простых CD4 (медиана прироста 159 и 116 соответственно, к 144 неделе, р=0,001). Однако кратность прироста была выше среди простых клеток, чем клеток памяти (в 2,2 и в 1,9 раза, р=0,0004). Вид первоначальной стратегии АРТ не влиял на соотношение прироста простых клеток и клеток памяти.
Неконтролируемая ВИЧ-инфекция ассоциировалась с высоким уровнем активации Т-клеток, что исследователи объясняют высоким уровнем антигена ВИЧ в крови таких больных. У 623 всеобъемлюще обследованных испытуемых, наблюдалось значительное снижение процента активированных Т лимфоцитов в первые 24 недели лечения. Снижалось как абсолютное число, так и процент активированных CD8 клеток. Процент активированных CD8 снижался сильнее, чем CD4 (-19% против -6%, соответственно, к 24 неделе). И до начала лечения процент активированных CD8 был выше, чем активированных CD4 (49% против 14%). Таким образом к 24 неделе медиана кратности снижения процента активированных CD4 была чуть выше, чем CD8: (1,89 против 1,67, р=0,057). Медиана процента активированных CD4 клеток среди лиц с ВС с 24 по 144 неделю была 6%, а активированных CD8 клеток – 19,5% к 144 неделе. Вид первоначального режима АРТ не влиял на этот процесс снижения процента активированных клеток. Среди имевших бόльшую активацию CD8 до начала исследования отмечался и больший прирост в CD4 к 48 неделе после начала АРТ  (r=0,09; р=0,04); однако в последующем этот эффект терял статистическую значимость. Лица с большей активацией CD4 или CD8 после начала АРТ  имели меньший прирост подсчета CD4, причем этот эффект сохранялся даже при учете только тех, кто достиг ВС.
Выводы.
По результатам этого крупного проспективного исследования ранее нелеченных больных с ВИЧ-1 инфекцией, АРТ сопровождалась постоянным приростом CD4 клеток, при этом больший прирост наблюдался у лиц до 40 лет, среди женщин, при большем соотношении простых СD4 клеток к клеткам памяти, а также при большей вирусной нагрузке до начала лечения. Сохраняющаяся активация Т-клеток сопровождалась нарушением иммунологического восстановления. Первоначально выбранный режим АРТ не влиял на иммунологическое восстановление.
Источник.
Rajesh T. Gandhi, et al. Effect of Baseline– and Treatment- Related Factors on Immunologic Recovery After Initiation of Antiretroviral Therapy in HIV-1 Positive Subjects: Results From ACTG384. J Acquir Immune Defic Syndr. Aug.1, 2006;42:426-434

Обзор статьи подготовлен в сотрудничестве с Американским международным союзом здравоохранения (АМСЗ) и Инфосетью по СПИДу "Здоровье Евразии" (ИСЗЕ <http://www.eurasiahealth.org/aids>)


Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Какие факторы влияют на иммунологический ответ при антиретровирусной терапии: данные исследования ACTG 384.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав