|
|
|
|
Интенсивная липидснижающая терапия эффективна для профилактики повторного нарушения мозгового кровообращения. Результаты испытания SPARCL. |
|
|
23.08.06
|
Установлено, что применение статинов у больных с коронарной болезнью сердца (КБС) или с высоким риском сердечно-сосудистой патологии снижает риск инсульта. Однако данные об их эффективности в профилактике повторных острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) у пациентов, недавно перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ТИА), отсутствуют.
В испытании SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels) проведена проверка гипотезы о профилактической эффективности высокодозовой терапии аторвастатином у больных без установленной КБС, которые перенесли ОНМК в течение 6 месяцев до рандомизации.
Методы и ход исследования.
В 190 центрах 27 стран с сентября 1998 г. по март 2001 г. был включен 4731 амбулаторный участник в возрасте >18 лет через 1–6 месяцев после документированного ОНМК (инсульт или ТИА с уровнем недееспособности не более 3 баллов по 6-балльной модифицированной шкале Rankin). Пациенты с геморрагическим инсультом могли включаться по решению исследователя, если имели риск ишемического инсульта или КБС. Другим критерием включения являлся уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) от 100 до 190 мг/дл (2,6–4,9 ммоль/л). Исключались больные с установленной КБС, фибрилляцией предсердий, другими потенциальными сердечными источниками эмболии, субарахноидальным кровоизлиянием.
В течение 30 суток до рандомизации участники прекращали прием липидснижающих препаратов, затем были разделены на двойную-слепую терапию аторвастатином в дозе 80 мг в сутки (n=2365) или плацебо (n=2366).
Первичной конечной точкой испытания был первый фатальный или нефатальный инсульт.
Длительность наблюдения составила от 4,0 до 6,6 лет (в среднем 4,9 года).
Результаты.
Пациенты групп вмешательства и контроля были сопоставимы по клинико-демографическим показателям и приему сопутствующих препаратов. Средний возраст составил около 63 лет, 60% были мужчины. Инсульт перенесли около 70% участников (в том числе 2% геморрагический), ТИА – около 30%. Артериальной гипертензией страдали 62% больных, сахарным диабетом – около 17%. После рандомизации антитромбоцитарные препараты принимали 94% больных, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента – 47%, дигидропиридины – около 28%, β-блокаторы – около 33%, блокаторы рецепторов ангиотензина II – около 14%, непрямые антикоагулянты – около 12%. Открытый прием статинов (чаще всего аторвастатина) использовался у 11,4% участников группы вмешательства и у 25,4% группы плацебо.
Исходный липидный профиль между группами не различался.
Через месяц испытания уровень ЛПНП в группе статина снизился на 53% (до 61,3±0,4 мг/дл или 1,58±0,01 ммоль/л; р<0,001) и не изменился в группе плацебо (133,5±0,5 мг/дл или 3,45±0,01 ммоль/л; р=0,65). Средние показатели профиля липидов в течение испытания были следующими: ЛПНП – 72,9±0,5 мг/дл (1,89±0,01 ммоль/л) в группе статина против 128,5±0,5 мг/дл (3,32±0,01 ммоль/л) в контроле (р<0,001); липопротеиды высокой плотности – 52,1±0,3 мг/дл (1,35±0,01) против 51,0±0,3 мг/дл (1,32±0,01) соответственно (р=0,006); общий холестерин – 147,2±0,6 мг/дл (3,81±0,02 ммоль/л) против 208,4±0,6 мг/дл (5,39±0,02 ммоль/л) соответственно (р<0,001); триглицериды – 111,5±1,3 мг/дл (1,26±0,01 ммоль/л) против 145,0±1,3 мг/дл (1,64±0,01 ммоль/л) соответственно (р<0,001).
Первичная конечная точка зафиксирована у 265 пациентов группы аторвастатина (11,2%) и у 311 больных группы плацебо (13,1%). Абсолютное снижение 5-летнего риска повторного инсульта по кривой Каплана-Мейера составило 2,2%, снижение относительного риска (ОР) после внесения поправок на исходные характеристики – 16% (ОР 0,84; р=0,03), в основном за счет редукции риска фатального инсульта (ОР 0,57; р=0,03). Анализ по протоколу среди 4162 участников также выявил достоверную редукцию риска инсульта в группе вмешательства на 18% (ОР 0,82; р=0,03).
Среди предусмотренных испытанием вторичных конечных точек при терапии статином отмечено снижение частоты всех ОНМК (ОР 0,77; р<0,001), основных коронарных событий (ОР 0,65; р=0,003), основных сердечно-сосудистых событий (ОР 0,80; р=0,002), любых процедур реваскуляризации (ОР 0,55; р<0,001), всех сердечно-сосудистых событий (ОР 0,74; р<0,001). Однако достоверных межгрупповых различий по частоте общей смертности (9,1% в группе статина против 8,9% в группе плацебо; ОР 1,0; р=0,98) и сердечно-сосудистой смертности (3,3% против 4,1%; ОР 0,78; р=0,11) не получено; в последнем случае, по-видимому, из-за недостаточной статистической мощности испытания.
Вторичный анализ по типу инсульта показал достоверное снижение риска ишемического инсульта (218 случаев против 274 в контроле; ОР 0,78; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,66–0,94), но повышение риска геморрагического инсульта (55 случаев против 33 соответственно; ОР 1,66; 95% ДИ 1,08–2,55). Тем не менее, число фатальных геморрагических инсультов в группах оказалось одинаковым (17 и 18).
Не отмечено существенных межгрупповых различий по частоте серьезных побочных явлений. Зарегистрировано 5 случаев рабдомиолиза, из них 3 в группе плацебо. Повышение уровня трансаминаз (>3 раз выше нормы) несколько чаще встречалось в группе аторвастатина (2,2% против 0,5% в контроле; р<0,001).
Выводы.
В проспективном рандомизированном плацебо-контролируемом испытании SPARCL показано, что у пациентов без установленной КБС при уровне ЛПНП 100–190 мг/дл и недавно перенесенном ОНМК прием 80 мг аторвастатина в сутки достоверно на 16% снижал риск повторного инсульта. На основании данных исследования авторы рассчитали, что в данной популяции больных применение статина в высокой дозе в течение 5 лет предотвратит один инсульт у 46 пациентов, одно большое сердечно-сосудистое событие – у 29 пациентов и одну процедуру реваскуляризации – у 32 пациентов.
Авторы испытания выступают в поддержку раннего назначения интенсивной терапии аторвастатином у лиц, перенесших ОНМК. Однако, подчеркивают исследователи, наличие потенциального риска геморрагического инсульта при терапии статинами следует учитывать при их назначении пациентам, перенесшим кровоизлияние в мозг.
Источник.
The Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) Investigators. High-Dose Atorvastatin after Stroke or Transient Ischemic Attack. N Engl J Med. Aug. 10, 2006;355:549-59 |
|
|
|
|
|
|
