Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Интенсивная липидснижающая терапия подтверждает свою эффективность в мета-анализе крупных рандомизированных испытаний. Печатать
30.08.06
В настоящее время эффективность холестеринснижающей терапии с помощью статинов для первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий не вызывает сомнений. Более того, в некоторых (но не во всех) недавно завершенных исследованиях показана дополнительная польза высокодозовой (интенсивной) липидснижающей терапии в сравнении с использованием стандартных доз статинов [1–4].

Группа ведущих американских кардиологов выполнила мета-анализ крупных рандомизированных клинических испытаний (РКИ), сравнивающих долговременную клиническую эффективность высоких и стандартных доз статинов у больных с установленной коронарной болезнью сердца (КБС).
Методы и исследования.
В результате поиска в PubMed были отобраны 4 РКИ (n=27 548), удовлетворявших следующим критериям: 1) включение не менее 1000 пациентов с КБС; 2) сравнение высокой со стандартной дозой статинов; 3) первичная конечная точка доложена в виде клинических исходов. В частности, испытание PROVE IT–TIMI-22 (Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy–Thrombolysis in Myocardial Infarction-22) включило 4162 участников, перенесших острый коронарный синдром (ОКС) и рандомизированных на прием 40 мг правастатина и 80 мг в сутки аторвастатина в течение в среднем 24 месяцев [1, 2]. В испытание A-to-Z (Aggrastat-to-Zocor) вошло 4497 пациентов также рандомизированных после ОКС (через 4 месяца периода плацебо) на прием симвастатина в дозах 20 мг и 80 мг в сутки в течение в среднем 721 суток. РКИ TNT (Treating to New Targets) включило 10 001 больного со стабильной КБС, которые в группе стандартной терапии принимали 10 мг аторвастатина, а в группе интенсивной терапии – 80 мг аторвастатина в сутки в течение в среднем 4,9 года [3]. Наконец в испытании IDEAL (Incremental Decrease in End Points Through Aggressive Lipid-Lowering) проводилось наблюдение в течение 4,8 года за пациентами со стабильной КБС, принимавших 20 мг симвастатина и 80 мг аторвастатина в сутки [4]. 
Авторы мета-анализа изучили следующие конечные точки, взятые из каждого РКИ: 1) комбинацию коронарной смертности с нефатальным инфарктом миокарда (ИМ); 2) комбинацию коронарной смертности и любого сердечно-сосудистого события (ИМ, инсульта, нестабильной стенокардии, реваскуляризации); 3) частоту инсульта; 4) частоту смерти от сердечно-сосудистой, не сердечно-сосудистой или от любой причины.
Результаты.
В среднем за время испытания в группах стандартной терапии средний уровень холестерина (Хс) липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) варьировал от 97 мг/дл (2,49 ммоль/л) в PROVE IT–TIMI-22 до 104 мг/дл (2,67 ммоль/л) в IDEAL, снизившись во всех испытаниях до 101 мг/дл (2,59 ммоль/л) или на 22% от исходного. В группах интенсивной терапии Хс ЛПНП дополнительно снизился: например, еще на 23 мг/дл (0,59 ммоль/л) в IDEAL и на 32 мг/дл (0,82 ммоль/л) в A-to-Z и PROVE IT–TIMI-22. В целом по 4 РКИ интенсивная терапия привела к уменьшению уровня Хс ЛПНП до 75 мг/дл (1,92 ммоль/л) или на 42% от исходного, что составило еще 25,7% редукции в сравнении со стандартной дозой статинов.
Анализ объединенных данных, в отличие от результатов 3 из 4 РКИ, выявил достоверное 16% снижение первой комбинированной точки (коронарная смерть + ИМ) при интенсивной терапии в сравнении со стандартной терапией (8,0% против 9,4% соответственно; отношение шансов [ОШ] 0,84; р<0,00001). Риск второй конечной точки (коронарная смерть + любое сердечно-сосудистое событие) при агрессивном липидснижающем вмешательстве также значительно уменьшился на 16% (28,8% против 32,3%; ОШ 0,84; р<0,0000001). В объединенном анализе на 18% снизилась и частота инсульта (2,3% против 2,8%; ОШ 0,82; р=0,012). Тем не менее, в группах интенсивной терапии отмечены только недостоверный тренд к 12% снижению сердечно-сосудистой смертности (3,3% против 3,8% при стандартной терапии; ОШ 0,88; р=0,054), 6% редукция общей смертности (5,9% против 6,2% соответственно; ОШ 0,94; р=0,20) и отсутствие эффекта на смертность от не сердечно-сосудистых причин (2,5% против 2,4%; ОШ 1,03; р=0,73).
Выводы.
В данном мета-анализе, включившем более 100 000 пациенто-лет наблюдения, отмечено достоверное снижение смертности от КБС и ИМ на 16% и смертности от КБС и частоты любого сердечно-сосудистого события также на 16% у больных КБС (острой и хронической), получавших  липидснижающую терапию высокими дозами статинов в  сравнении со стандартными дозами. При этом основная польза была достигнута за счет профилактики нефатальных сердечно-сосудистых событий.
Экстраполируя полученные данные на популяцию, авторы замечают, что на каждый миллион больных с КБС интенсивная терапия статинами в сравнении со стандартной предотвратит более 35 000 сердечно-сосудистых событий (в том числе более 14 000 коронарных смертей и ИМ) в течение 5 лет. Причем это будет дополнительный эффект к тому, который уже установлен у статинов в стандартной дозе при сравнении с плацебо.
Важно, что данные мета-анализа продемонстрировали дополнительную 18% редукцию частоты инсульта при использовании высоких доз статинов, притом, что большинство участников РКИ не имели цереброваскулярной болезни в анамнезе.
Поскольку индивидуальные данные участников в данном анализе не использовались, авторы не смогли определить, что оказалось более полезным: высокая доза препарата или степень снижения Хс ЛПНП. Не решена также и проблема отношения затраты/эффективность интенсивной липидснижающей терапии.
Тем не менее, авторы уверены в необходимости широкого внедрения в клиническую практику интенсивной терапии статинами как у пациентов, перенесших ОКС, так и у больных со стабильной КБС.
Источник.
Cannon C.P., Steinberg B.A., Murphy S.A. et al. Meta-Analysis of Cardiovascular Outcomes Trials Comparing Intensive Versus Moderate Statin Therapy. J Am Coll Cardiol. Aug. 1, 2006;48:438–45

 

1. Краткий обзор основных достижений кардиологии в 2004 году. I. Острый коронарный синдром

2. Эффективность и безопасность интенсивной липидснижающей терапии: данные испытания PROVE IT-TIMI 22

3. Интенсивная липидснижающая терапия у больных со стабильной коронарной болезнью сердца

4. Интенсивная липидснижающая терапия для вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий: результаты испытания IDEAL.

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Интенсивная липидснижающая терапия подтверждает свою эффективность в мета-анализе крупных рандомизированных испытаний.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав