Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Пониженная осмолярность растворов для оральной регидратации не повышает риск гипонатриемии. Печатать
30.08.06
В мае 2002 г. Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) выпустила рекомендации проводить оральную регидратацию  растворами с пониженной осмолярностью. Есть основания предполагать, что при лечении такими растворами улучшается всасывание в кишечнике и сокращаются объем и длительность диареи. Однако ВОЗ указывает и на возможный риск опасного осложнения – гипонатриемии.  Именно этот риск исследовался международным центром по диарейным заболеванием в г.Дакка (Бангладеш), проводившем четвертую фазу клинических испытаний оральных растворов с пониженной осмолярностью.
Методы и ход исследования.
Исследование проходило в течение года: в г. Дакка  с 1 декабря 2002 по 30 ноября 2003  и в г.Матлаб c 2 февраля 2003 - 31 января 2004. Участвовали пациенты с неосложненной острой водянистой диареей, госпитализированные минимум на 8 часов в палаты краткосрочного пребывания (до 24 ч.) для оральной регидратации. Авторы применяли градацию тяжести обезвоживания. Легкая дегидратация определялась как наличие минимум двух из следующих симптомов: раздражительность или вялость, запавшие глаза, сухие слизистые, жажда, снижение тургора кожи. Тяжелая дегидратация  -  признаки легкой дегидратации плюс один из ключевых симптомов: летаргия или кома, неспособность пить,  пульс на лучевой артерии отсутствует или не подлежит подсчету. Среди критериев исключения - наличие тяжелых осложнений или сопутствующих болезней  при поступлении, включая нарушение сознания, судороги, пневмония, менингит, шигеллез, брюшной тиф.  Основная конечная точка – частота клинически значимой гипонатриемии.
Пациентам назначалась оральная смесь: натрий 75 мЭкв/л, хлорид 65 мЭкв/л, калий 20 мЭкв/л, цитрат 290мг/дл. Детям до шести месяцев добавлялась глюкоза (75 мМ/л), а старшим - рисовая мука 40 г/л. Осмолярность раствора с глюкозой 245 мОсм/л, рисового – 170 мОсм/л. В случае развития осложнений (судороги, нарушение сознания) пациентов переводили в палаты длительного пребывания, где определяли причины ухудшения (гипогликемия, т.е. глюкоза крови < 40 мг/дЛ, гипонатриемия <130 мЭкв/л, гипернатриемия >150 мЭкв/л).
Для сравнения использовались  пациенты, поступившие в  в 2001-2002 г в больницу в г. Дакка, и переведенные впоследствие в палаты длительного пребывания в связи с развитием судорог или нарушения сознания.
Результаты.
Всего в исследование вошло 53280 пациентов с диареей, 43700 в Дакке и 9580 в Матлабе, в том числе 22536 детей до 60 мес. В группу сравнения - 48511  человек.
Дети до 60 мес в Дакке имели легкую дегидратацию в 59%, тяжелую – в 12% и 29% не имели признаков обезвоживания. В Матлабе 66% детей до 60 мес. признаков дегидратации не имели. Большинство детей более старшего возраста и взрослых имели легкую (48% в Дакке и 53% в Матлабе) или тяжелую дегидратацию (соответственно 47% и 27%). Большинство детей до 3 лет попали в больницу с анамнезом диареи от 2 до 7 дней, большинство детей старше >3 лет и взрослых - в первые 24 часа от начала диареи.  У младших детей понос был менее тяжелым, скорее вирусного происхождения, что и замедляло госпитализацию в больницу. Холера, по данным выборочных посевов кала (у каждого 50–го больного), была причиной поноса у 20% больных.
Судороги или нарушение сознания развились у 24 пациентов в г. Дакка и 7 - в Матлабе ; в группе сравнения (больные, лечившиеся в 2001-2002 гг.) выявили 54 таких пациента. Ни у одного взрослого или ребенка старше трех лет не развились симптомы гипонатриемии.  В группе сравнения у семи больных старше трех лет было нарушение сознания, связанное с гипонатриемией, (в т.ч. у 4 взрослых). Cудороги и нарушения сознания, вызванные гипонатриемией, были у 24 детей до трех лет (21 в Дакке и 3 в Матлабе); в период сравнения - у 40  таких пациентов.
Общая частота клинически значимой гипонатриемии составила 0.05% (21 из 43700; 95% доверительный интервал, ДИ, 0.03-0.07%) в Дакке и 0.03% (3 из 9580, 95%ДИ, 0.01-0.09% в Матлабе). В период сравнения частота гипонатриемии составила 0.10% (47 из 48511, 95%ДИ 0.07-0.13%). Таким образом частота клинически значимой гипонатриемии оказалась на 50% ниже при использовании растворов пониженной осмолярности (отношение шансов, ОШ 0.50; 95%ДИ  0.29-0.85, р=0.009).
При объединении данных двух больниц частота значимой гипонатриемии составила 0.12% (24 из 20090; 95%ДИ 0.08-0.18%) для детей до трех лет; 0.19% (8 из 4156; 95%ДИ 0.10-0.38%) для детей до 6 мес, и 0.10% (16 из 15934; 95%ДИ 0.06-0.16%) для детей от 7 до 36 мес.
При анализе в подгруппе детей с тяжелой дегидратацией, общая частота клинически значимой гипонатриемии составила 0.15% (24 из 16077; 95%ДИ 0.10-0.22%). У семи детей в обеих больницах судороги и нарушение сознания не были связаны с гипонатриемией, у трех выявлена пограничная гипернатриемия. Умер один ребенок – 8 мес., с гипотрофией, от подтвержденного бактериологическим посевом шигеллеза, с сепсисом, пневмонией, гипонатриемией - через три дня от поступления.
Выводы.
Это крупное испытание убедительно показало, что при оральной регидратации растворами с пониженной осмолярностью  частота клинически значимой гипонатриемии не повышалась,  и гипонатриемия в целом встречалась исключительно редко. Таким образом, именно растворы с пониженной осмолярностью, соответственно рекомендациям ВОЗ, должны использоваться для лечения обезвоживания при поносах.
Источник.
Nur H. Alam et al Symptomatic Hyponatremia During Treatment of Dehydrating Diarrheal Disease With Reduced Osmolarity Oral Rehydration Solution. JAMA. Aug. 2, 2006;296:567-573
Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Пониженная осмолярность растворов для оральной регидратации не повышает риск гипонатриемии.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав