Польза ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) у пациентов с установленной атеросклеротической патологией при отсутствии сердечной недостаточности (СН) или сниженной систолической функции левого желудочка (ЛЖ) остается противоречивой. Данному вопросу было посвящено три крупнейших рандомизированных клинических испытания (РКИ): HOPE, EUROPA и PEACE. Если в первых двух отмечена эффективность длительного применения рамиприла (10 мг в сутки) и периндоприла (8 мг в сутки) во вторичной профилактике сердечно-сосудистых событий, то в последнем данная польза для трандолаприла (4 мг в сутки) не подтверждена [1]. Авторы испытания PEACE объяснили полученные результаты низким риском включенных пациентов, многие из которых получали самую современную терапию, включая липидснижающие средства и процедуры реваскуляризации миокарда. В течение текущего года выполнено 2 мета-анализа, общий вывод которых говорит об умеренной эффективности ИАПФ у лиц без СН и систолической дисфункции [2, 3]. Ведущие кардиологи Канады, Великобритании и Нидерландов провели еще один систематический обзор трех отмеченных РКИ, чтобы оценить влияние ИАПФ на одинаковые конечные точки, проследить их эффект в подгруппах пациентов различного риска и его зависимость от сопутствующей терапии. Сходный анализ проведен и для 5 РКИ среди лиц с СН или систолической дисфункцией ЛЖ (SAVE, SOLVD-T, SOLVD-P, AIRE и TRACE). Методы и ход исследования. В испытания HOPE (80% с коронарной болезнью сердца [КБС]), EUROPA (100% с КБС) и PEACE (100% с КБС) всего включено 29 805 участников, рандомизированных на двойной-слепой прием ИАПФ (n=14 913) и плацебо (n=14 892). Наблюдение продолжалось в среднем 4,5 года. Для настоящего обзора авторы определили конечные точки такими, какими они были в PEACE: общая и сердечно-сосудистая смертность, нефатальный инфаркт миокарда (ИМ), инсульт, СН, операции коронарного шунтирования (КШ), чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ), вновь выявленный диабет, комбинированная точка (сердечно-сосудистая смертность + ИМ + инсульт). Для оценки эффективности ИАПФ в зависимости от исходного риска в испытаниях HOPE, EUROPA на основании терцилей годичного уровня событий (комбинированной точки) в контрольной группе были выделены подгруппы низкого, умеренного и высокого риска, для которых были рассчитаны соответствующие отношения шансов (ОШ) редукции риска. Результаты. В сравнении с РКИ EUROPA и PEACE в исследовании НОРЕ средний возраст участников был несколько старше (60, 64 и 66 лет соответственно), было больше женщин (14,6%, 17,5% и 26,8% соответственно) и пациентов с перенесенным инсультом (3,4%, 6,5 и 10,9% соответственно), поражением периферических артерий (7,3%, не доложено и 43,6% соответственно) и диабетом (12,3%, 17,0% и 38,5% соответственно). ИМ перенесли сходное число участников: 65% (EUROPA), 55% (PEACE) и 53% (НОРЕ). В испытании PEACE больные до рандомизации чаще, чем в EUROPA и НОРЕ, переносили КШ (соответственно 39%, 29,4%, 25,8%) и ЧКВ (соответственно 41,5%, 29,3%, 17,9%), а также большее число участников принимали липидснижающие средства (70%, 58%, 29%). Тем не менее, в испытании НОРЕ к концу исследования, а в испытании EUROPA через 3 года, доля пациентов, находящихся на липидснижающей терапии выросла до 47% и 69% соответственно. Более того, сопоставимыми в РКИ PEACE, EUROPA и НОРЕ (для лиц с установленной КБС) было число участников, принимающих антитромбоцитарные препараты (соответственно 90,5%, 92,3% и 86,5%) и β-блокаторы (60,0%, 61,7% и 46,2%). За время наблюдения общая смертность в группах ИАПФ составила 7,8% против 8,9% в группах плацебо (ОШ 0,86; р=0,0004). Сходная редукция смертности от любой причины отмечена и в 5 РКИ среди лиц с СН или сниженной систолической функцией ЛЖ (23,0% против 26,8%; ОШ 0,80; р<0,0001). При этом эффект ИАПФ прослеживался во всех категориях участников. Сердечно-сосудистая смертность в испытаниях PEACE, EUROPA и НОРЕ в целом в группах ИАПФ уменьшилась до 4,3% против 5,2% в контроле (ОШ 0,82; р<0,0002). В результате применения ИАПФ также был снижен риск ИМ (5,3% против 6,4%; ОШ 0,82; р=0,0001), инсульта (2,2% против 2,8%; ОШ 0,77; р=0,0004), госпитализаций по поводу СН (2,1% против 2,7%; ОШ 0,77; р=0,0007), вновь выявленного диабета (7,1% против 8,1%; ОШ 0,86; р=0,0023) и операций КШ (6,0% против 6,9%; ОШ 0,87; р=0,0036), но не процедур ЧКВ (7,4% против 7,6%; ОШ 0,97; р=0,481). Комбинированная конечная точка основных сердечно-сосудистых событий значительно реже отмечена в группах ИАПФ (10,7%), чем в группах плацебо (12,8%), что составило 18% редукции риска (ОШ 0,82; р<0,0001). Данное абсолютное снижение риска на 2,1% означает, что для предотвращения одной смерти, ИМ или инсульта с помощью ИАПФ необходимо лечить 48 пациентов в течение 4,5 лет. Сходная редукция риска комбинированной точки (от 15% до 30%) отмечена в различных РКИ, независимо от ежегодного риска событий в группах плацебо. И только в испытании PEACE снижение относительного риска составило 7%. Поэтому авторы настоящего обзора рассчитали ОШ для участников испытаний НОРЕ и EUROPA в группах низкого (годичная частота событий 2,17% и 1,40% соответственно), среднего (3,58% и 2,41%) и высокого (5,98% и 4,00%) риска. При этом даже в группах низкого риска, сопоставимых с тем, который был в испытании PEACE – 2,1%, снижение относительного риска комбинированной точки составило 18–28%. Более того, эффективность ИАПФ отмечена у пациентов, принимающих β-блокаторы, антиагреганты и липидснижающие средства как по отдельности, так и вместе. Польза ИАПФ получена и в подгруппах больных, подвергнутых реваскуляризации миокарда, в том числе среди тех, кто принимал все три указанные группы профилактических препаратов. Выводы. В данном обзоре трех крупнейших РКИ показано, что применение ИАПФ у пациентов с атеросклерозом (в основном стабильной КБС) без признаков СН и систолической дисфункции ЛЖ приводит к снижению смертности, риска ИМ, СН и инсульта. Данный эффект является дополнением к пользе, получаемой от приема β-блокаторов, антиагрегантов и липидснижающих средств. Поскольку эффективность ИАПФ отмечена также в подгруппах пациентов различного исходного риска сердечно-сосудистых событий, авторы полагают, что испытание PEACE просто имело недостаточную статистическую мощность, чтобы выявить умеренную пользу ИАПФ в данной клинической ситуации, тем более что 95% доверительный интервал для комбинированной точки в этом РКИ (0,81–1,08) перекрывал таковой в испытаниях НОРЕ и EUROPA. Таким образом, заключают исследователи, ИАПФ должны применяться у всех пациентов с установленной атеросклеротической патологией неопределенно долго. Источник. Dagenais G.R., Pogue J., Fox K. et al. Angiotensin-converting-enzyme inhibitors in stable vascular disease without left ventricular systolic dysfunction or heart failure: a combined analysis of three trials. Lancet. Aug. 12, 2006; 368: 581–88 1. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента при лечении стабильной коронарной болезни сердца - испытание PEACE 2. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента снижают смертность больных коронарной болезнью сердца. Данные мета-анализа рандомизированных испытаний. 3. Терапия ИАПФ оказывает умеренный положительный эффект в снижении сердечно-сосудистой смертности. Еще один мета-анализ испытаний ИАПФ при стабильной коронарной болезни сердца и нормальной функции ЛЖ. |