Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Еще раз к вопросу о профилактической эффективности ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента при стабильной сердечно-сосудистой патологии. Печатать
06.09.06
Польза ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) у пациентов с установленной атеросклеротической патологией при отсутствии сердечной недостаточности (СН) или сниженной систолической функции левого желудочка (ЛЖ) остается противоречивой. Данному вопросу было посвящено три крупнейших рандомизированных клинических испытания (РКИ): HOPE, EUROPA и PEACE.  Если в первых двух отмечена эффективность длительного применения рамиприла (10 мг в сутки) и периндоприла (8 мг в сутки) во вторичной профилактике сердечно-сосудистых событий,

то в последнем данная польза для трандолаприла (4 мг в сутки) не подтверждена [1]. Авторы испытания PEACE объяснили полученные результаты низким риском включенных пациентов, многие из которых получали самую современную терапию, включая липидснижающие средства и процедуры реваскуляризации миокарда.
В течение текущего года выполнено 2 мета-анализа, общий вывод которых говорит об умеренной эффективности ИАПФ у лиц без СН и систолической дисфункции [2, 3]. Ведущие кардиологи Канады, Великобритании и Нидерландов провели еще один систематический обзор трех отмеченных РКИ, чтобы оценить влияние ИАПФ на одинаковые конечные точки, проследить их эффект в подгруппах пациентов различного риска и его зависимость от сопутствующей терапии. Сходный анализ проведен и для 5 РКИ среди лиц с СН или систолической дисфункцией ЛЖ (SAVE, SOLVD-T, SOLVD-P, AIRE и TRACE).
Методы и ход исследования.
В испытания HOPE (80% с коронарной болезнью сердца [КБС]), EUROPA (100% с КБС) и PEACE (100% с КБС) всего включено 29 805 участников, рандомизированных на двойной-слепой прием ИАПФ (n=14 913) и плацебо (n=14 892). Наблюдение продолжалось в среднем 4,5 года. Для настоящего обзора авторы определили конечные точки такими, какими они были в PEACE: общая и сердечно-сосудистая смертность, нефатальный инфаркт миокарда (ИМ), инсульт, СН, операции коронарного шунтирования (КШ), чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ), вновь выявленный диабет, комбинированная точка (сердечно-сосудистая смертность + ИМ + инсульт). Для оценки эффективности ИАПФ в зависимости от исходного риска в испытаниях HOPE, EUROPA на основании терцилей годичного уровня событий (комбинированной точки) в контрольной группе были выделены подгруппы низкого, умеренного и высокого риска, для которых были рассчитаны соответствующие отношения шансов (ОШ) редукции риска.
Результаты.
В сравнении с РКИ EUROPA и PEACE в исследовании НОРЕ средний возраст участников был несколько старше (60, 64 и 66 лет соответственно), было больше женщин (14,6%, 17,5% и 26,8% соответственно) и пациентов с перенесенным инсультом (3,4%, 6,5 и 10,9% соответственно), поражением периферических артерий (7,3%, не доложено и 43,6% соответственно) и диабетом (12,3%, 17,0% и 38,5% соответственно). ИМ перенесли сходное число участников: 65% (EUROPA), 55% (PEACE) и 53% (НОРЕ). В испытании PEACE больные до рандомизации чаще, чем в EUROPA и НОРЕ, переносили КШ (соответственно 39%, 29,4%, 25,8%) и ЧКВ (соответственно 41,5%, 29,3%, 17,9%), а также большее число участников принимали липидснижающие средства (70%, 58%, 29%). Тем не менее, в испытании НОРЕ к концу исследования, а в испытании EUROPA через 3 года, доля пациентов, находящихся на липидснижающей терапии выросла до 47% и 69% соответственно. Более того, сопоставимыми в РКИ PEACE, EUROPA и НОРЕ (для лиц с установленной КБС) было число участников, принимающих антитромбоцитарные препараты (соответственно 90,5%, 92,3% и 86,5%) и β-блокаторы (60,0%, 61,7% и 46,2%).
За время наблюдения общая смертность в группах ИАПФ составила 7,8% против 8,9% в группах плацебо (ОШ 0,86; р=0,0004). Сходная редукция смертности от любой причины отмечена и в 5 РКИ среди лиц с СН или сниженной систолической функцией ЛЖ (23,0% против 26,8%; ОШ 0,80; р<0,0001). При этом эффект ИАПФ прослеживался во всех категориях участников.
Сердечно-сосудистая смертность в испытаниях PEACE, EUROPA и НОРЕ в целом в группах ИАПФ уменьшилась до 4,3% против 5,2% в контроле (ОШ 0,82; р<0,0002). В результате применения ИАПФ также был снижен риск ИМ (5,3% против 6,4%; ОШ 0,82; р=0,0001), инсульта (2,2% против 2,8%; ОШ 0,77; р=0,0004), госпитализаций по поводу СН (2,1% против 2,7%; ОШ 0,77; р=0,0007), вновь выявленного диабета (7,1% против 8,1%; ОШ 0,86; р=0,0023) и операций КШ (6,0% против 6,9%; ОШ 0,87; р=0,0036), но не процедур ЧКВ (7,4% против 7,6%; ОШ 0,97; р=0,481).
Комбинированная конечная точка основных сердечно-сосудистых событий значительно реже отмечена в группах ИАПФ (10,7%), чем в группах плацебо (12,8%), что составило 18% редукции риска (ОШ 0,82; р<0,0001). Данное абсолютное снижение риска на 2,1% означает, что для предотвращения одной смерти, ИМ или инсульта с помощью ИАПФ необходимо лечить 48 пациентов в течение 4,5 лет.
Сходная редукция риска комбинированной точки (от 15% до 30%) отмечена в различных РКИ, независимо от ежегодного риска событий в группах плацебо. И только в испытании PEACE снижение относительного риска составило 7%. Поэтому авторы настоящего обзора рассчитали ОШ для участников испытаний НОРЕ и EUROPA в группах низкого (годичная частота событий 2,17% и 1,40% соответственно), среднего (3,58% и 2,41%) и высокого (5,98% и 4,00%) риска. При этом даже в группах низкого риска, сопоставимых с тем, который был в испытании PEACE – 2,1%, снижение относительного риска комбинированной точки составило 18–28%. Более того, эффективность ИАПФ отмечена у пациентов, принимающих β-блокаторы, антиагреганты и липидснижающие средства как по отдельности, так и вместе. Польза ИАПФ получена и в подгруппах больных, подвергнутых реваскуляризации миокарда, в том числе среди тех, кто принимал все три указанные группы профилактических препаратов. 
Выводы.
В данном обзоре трех крупнейших РКИ показано, что применение ИАПФ у пациентов с атеросклерозом (в основном стабильной КБС) без признаков СН и систолической дисфункции ЛЖ приводит к снижению смертности, риска ИМ, СН и инсульта. Данный эффект является дополнением к пользе, получаемой от приема β-блокаторов, антиагрегантов и липидснижающих средств.
Поскольку эффективность ИАПФ отмечена также в подгруппах пациентов различного исходного риска сердечно-сосудистых событий, авторы полагают, что испытание PEACE просто имело недостаточную статистическую мощность, чтобы выявить умеренную пользу ИАПФ в данной клинической ситуации, тем более что 95% доверительный интервал для комбинированной точки в этом РКИ (0,81–1,08) перекрывал таковой в испытаниях НОРЕ и EUROPA.
Таким образом, заключают исследователи, ИАПФ должны применяться у всех пациентов с установленной атеросклеротической патологией неопределенно долго.
Источник.
Dagenais G.R., Pogue J., Fox K. et al. Angiotensin-converting-enzyme inhibitors in stable vascular disease without left ventricular systolic dysfunction or heart failure: a combined analysis of three trials. Lancet. Aug. 12, 2006; 368: 581–88

1. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента при лечении стабильной коронарной болезни сердца - испытание PEACE 2. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента снижают смертность больных коронарной болезнью сердца. Данные мета-анализа рандомизированных испытаний.
3. Терапия ИАПФ оказывает умеренный положительный эффект в снижении сердечно-сосудистой смертности. Еще один мета-анализ испытаний ИАПФ при стабильной коронарной болезни сердца и нормальной функции ЛЖ.

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Еще раз к вопросу о профилактической эффективности ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента при стабильной сердечно-сосудистой патологии.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав