Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Предшественник мозгового натрийуретического пептида – лучший прогностический маркер у больных стабильной стенокардией. Печатать
08.10.05
В отличие от больных с острыми коронарными синдромами (ОКС), прогностические биомаркеры у пациентов со стабильной стенокардией (СС) изучены недостаточно. В недавно опубликованном исследовании C. Kragelund et al.* показана важная роль N-концевого фрагмента предшественника мозгового натрийуретического пептида (N-проМНП) как предиктора смертности при стабильной коронарной болезни сердца (КБС). Однако участники этого исследования были набраны в 1991-1993 гг., что может неадекватно отражать современные инвазивные и терапевтические подходы в ведении  таких пациентов.
Ученые из Мюнхенского кардиологического центра (Deutsches Herzzentrum Munich, Мюнхен, Германия) провели проспективное исследование прогностического значения N-проМНП у последовательно поступивших больных со СС, которые подверглись коронарному стентированию в 1999-2002 гг.
Методы и ход исследования.
Плазменное содержание N-проМНП оценено у 1059 пациентов со СС и ангиографически верифицированными гемодинамически значимыми стенозами коронарных артерий. Исключались больные с ОКС, терминальной хронической почечной недостаточностью, злокачественными новообразованиями. Всем участникам имплантировались непокрытые металлические стенты, проводилась терапия клопидогрелем (по крайней мере, 4 недели после вмешательства) и аспирином (200 мг/сутки постоянно). Контрольная коронарография выполнялась через 6 месяцев, либо при развитии симптомов и признаков ишемии миокарда.
Лабораторным персоналом, «ослепленным» относительно клинических и ангиографических данных пациентов, выполнялось определение N-проМНП в плазме крови (автоматический анализатор Roche Elecsys 1010, Roche Diagnostics) с лимитами измерения от 5 до 35 000 пг/л. Кроме того, высокочувствительным иммунологическим методом (Cobas Integra system, Roche Diagnostics) определялось содержание С-реактивного белка (С-РБ).
Первичной конечной точкой исследования была смерть от любой причины. Вторичными объектами наблюдения служили инфаркт миокарда (ИМ) и повторная реваскуляризация на целевой артерии (т.е. на стентированном в начале исследования сосуде).
Период наблюдения составил от 3 до 5 лет (в среднем 3,6 года).
Результаты.
Согласно результатам измерений N-проМНП, больные были разделены на квартили: 1-й (n=265) – от 10,2 до <120,6 нг/л; 2-й (n=264) – от 120,6 до <301,7 нг/л; 3-й (n=265) – от 301,7 до <808,4 нг/л и 4-й (n=265) – от 808,4 до 35 000 нг/л.
Пациенты в верхнем квартиле N-проМНП были несколько старше (72,1 года против 59,8; 65,1; 69,2 года соответственно в 1-м, 2-м и 3-м квартилях; р<0,001), чаще имели фибрилляцию предсердий (16,9% против 0,4; 1,9; 4,1% соответственно; р<0,001) и перенесенный ИМ (51,7% против 28,7; 34,8; 47,2%; р<0,001), более высокое содержание С-РП и креатинина (р<0,001). Кроме того, у больных в 3-м и 4-м квартилях N-проМНП чаще отмечался сахарный диабет, артериальная гипертония, предшествующее коронарное шунтирование и более высокий класс сердечной недостаточности (СН) по NYHA.  По данным коронаровентрикулографии у пациентов верхнего квартиля была ниже фракция выброса левого желудочка (47% против 65; 62; 58% в 1-м, 2-м и 3-м квартилях соответственно; р<0,001) и более распространенное поражение сосудистого русла (поражения класса В2 и С в 3-4-м квартилях составили 74-75% против 66-67% в 1-2-м; р=0,039). Однако при контрольной ангиографии рестенозы развивались одинаково часто (от 26,4% до 31,6%; р=0,64) во всех квартилях N-проМНП.
Все участники получали современную медикаментозную терапию: статины (от 84% до 88%; р=0,65), β-блокаторы (от 88% до 91%; р=0,50), нитраты (р=0,83), антагонисты кальция (р=0,22). Но пациенты верхних квартилей N-проМНП несколько чаще использовали ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, чем больные нижних квартилей (85-86% против 78-79%; р=0,027).
За время наблюдения зарегистрировано 106 летальных исходов. При этом концентрация N-проМНП у умерших была значительно выше, чем у выживших: 1254,0 нг/л (от 398,5 до 2249,8 нг/л) против 271,0 (от 113,0 до 635,4 нг/л) соответственно, р<0,001. 5-летняя общая смертность у пациентов 4-го квартиля оказалась в 3-4 раза выше, чем у остальных больных (32,7% против 4,7; 7,8; 11,4% соответственно; р<0,001), а кривые Каплана-Мейера начали расходиться сразу с момента начала исследования. В то же время частота ИМ (3,5; 7,3; 7,7; 9,0%; р=0,18) и повторной реваскуляризации (24,6; 28,9; 20,1; 27,9%; р=0,11) между квартилями достоверно не различалась.
Многофакторный анализ с внесением поправки на все базовые клинико-инструментальные характеристики выявил сильную связь концентрации N-проМНП в 4-м против 1-го квартиля квартиле с общей смертностью (отношение рисков [ОР] 5,83 при 95% доверительном интервале [ДИ] 2,07-16,44; р<0,001), в то время как ОР смерти между другими квартилями N-проМНП не различались (ОР 2,09 для 2-го против 1-го; р=0,16 и ОР 2,24 для 3-го против 1-го; р=0,13). При этом риск смерти от любой причины для верхнего квартиля N-проМНП был в несколько раз выше, чем для других независимых предикторов, в частности, возраста (ОР 1,56 на каждые 10 лет жизни), С-РП (ОР 1,32 на каждое стандартное отклонение в логарифмированном выражении), класс СН по NYHA (ОР 1,39), женский пол (ОР 0,50).
Схожая картина отмечена и при многофакторной оценке сердечно-сосудистой смертности. Для пациентов верхнего квартиля N-проМНП против 1-го квартиля ОР составил 5,98 (95% ДИ 1,55-23,13; р=0,009), снова оказавшись значительно выше других независимых факторов – возраста (ОР 1,56), женского пола (ОР 0,39), класса по NYHA (ОР 1,40) и диабета (ОР 1,67). 
Анализ прогностического значения N-проМНП был проведен в подгруппе больных с СН I-II классов по NYHA (n=989). Оказалось, что и среди этих пациентов ОР смерти в 4-м квартиле N-проМНП против 1-го был более значительным (ОР 6,03), чем для других предикторов – возраста (ОР 1,66), С-РП (ОР 1,35), женского пола (ОР 0,51) и класса по NYHA (ОР 1,73).
Выводы.
Уровень N-проМНП плазмы крови показал себя наиболее сильным предиктором общей смертности у больных со СС, подвергшихся коронарному стентированию.
Авторы полагают, что поскольку в многофакторной модели содержание N-проМНП ослабляло прогностическое значение других известных факторов риска,  данный предиктор, связанный со многими причинами (например, дисфункцией левого желудочка и ишемией миокарда), может служить кумулятивным показателем повышенного сердечно-сосудистого риска.
По мнению исследователей, измерение N-проМНП может оказаться полезным для выявления подгруппы больных СС, имеющих особенно высокий риск смерти.
Источник.
Ndrepepa G., Braun S., Niemoller K. et al. Prognostic Value of N-Terminal Pro–Brain Natriuretic Peptide in Patients With Chronic Stable Angina. Circulation. October 4; 2005;112:2102-2107
Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Предшественник мозгового натрийуретического пептида – лучший прогностический маркер у больных стабильной стенокардией.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав