|
Предшественник мозгового натрийуретического пептида – лучший прогностический маркер у больных стабильной стенокардией. |
|
08.10.05
|
В отличие от больных с острыми коронарными синдромами (ОКС), прогностические биомаркеры у пациентов со стабильной стенокардией (СС) изучены недостаточно. В недавно опубликованном исследовании C. Kragelund et al.* показана важная роль N-концевого фрагмента предшественника мозгового натрийуретического пептида (N-проМНП) как предиктора смертности при стабильной коронарной болезни сердца (КБС). Однако участники этого исследования были набраны в 1991-1993 гг., что может неадекватно отражать современные инвазивные и терапевтические подходы в ведении таких пациентов. Ученые из Мюнхенского кардиологического центра (Deutsches Herzzentrum Munich, Мюнхен, Германия) провели проспективное исследование прогностического значения N-проМНП у последовательно поступивших больных со СС, которые подверглись коронарному стентированию в 1999-2002 гг. Методы и ход исследования. Плазменное содержание N-проМНП оценено у 1059 пациентов со СС и ангиографически верифицированными гемодинамически значимыми стенозами коронарных артерий. Исключались больные с ОКС, терминальной хронической почечной недостаточностью, злокачественными новообразованиями. Всем участникам имплантировались непокрытые металлические стенты, проводилась терапия клопидогрелем (по крайней мере, 4 недели после вмешательства) и аспирином (200 мг/сутки постоянно). Контрольная коронарография выполнялась через 6 месяцев, либо при развитии симптомов и признаков ишемии миокарда. Лабораторным персоналом, «ослепленным» относительно клинических и ангиографических данных пациентов, выполнялось определение N-проМНП в плазме крови (автоматический анализатор Roche Elecsys 1010, Roche Diagnostics) с лимитами измерения от 5 до 35 000 пг/л. Кроме того, высокочувствительным иммунологическим методом (Cobas Integra system, Roche Diagnostics) определялось содержание С-реактивного белка (С-РБ). Первичной конечной точкой исследования была смерть от любой причины. Вторичными объектами наблюдения служили инфаркт миокарда (ИМ) и повторная реваскуляризация на целевой артерии (т.е. на стентированном в начале исследования сосуде). Период наблюдения составил от 3 до 5 лет (в среднем 3,6 года). Результаты. Согласно результатам измерений N-проМНП, больные были разделены на квартили: 1-й (n=265) – от 10,2 до <120,6 нг/л; 2-й (n=264) – от 120,6 до <301,7 нг/л; 3-й (n=265) – от 301,7 до <808,4 нг/л и 4-й (n=265) – от 808,4 до 35 000 нг/л. Пациенты в верхнем квартиле N-проМНП были несколько старше (72,1 года против 59,8; 65,1; 69,2 года соответственно в 1-м, 2-м и 3-м квартилях; р<0,001), чаще имели фибрилляцию предсердий (16,9% против 0,4; 1,9; 4,1% соответственно; р<0,001) и перенесенный ИМ (51,7% против 28,7; 34,8; 47,2%; р<0,001), более высокое содержание С-РП и креатинина (р<0,001). Кроме того, у больных в 3-м и 4-м квартилях N-проМНП чаще отмечался сахарный диабет, артериальная гипертония, предшествующее коронарное шунтирование и более высокий класс сердечной недостаточности (СН) по NYHA. По данным коронаровентрикулографии у пациентов верхнего квартиля была ниже фракция выброса левого желудочка (47% против 65; 62; 58% в 1-м, 2-м и 3-м квартилях соответственно; р<0,001) и более распространенное поражение сосудистого русла (поражения класса В2 и С в 3-4-м квартилях составили 74-75% против 66-67% в 1-2-м; р=0,039). Однако при контрольной ангиографии рестенозы развивались одинаково часто (от 26,4% до 31,6%; р=0,64) во всех квартилях N-проМНП. Все участники получали современную медикаментозную терапию: статины (от 84% до 88%; р=0,65), β-блокаторы (от 88% до 91%; р=0,50), нитраты (р=0,83), антагонисты кальция (р=0,22). Но пациенты верхних квартилей N-проМНП несколько чаще использовали ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, чем больные нижних квартилей (85-86% против 78-79%; р=0,027). За время наблюдения зарегистрировано 106 летальных исходов. При этом концентрация N-проМНП у умерших была значительно выше, чем у выживших: 1254,0 нг/л (от 398,5 до 2249,8 нг/л) против 271,0 (от 113,0 до 635,4 нг/л) соответственно, р<0,001. 5-летняя общая смертность у пациентов 4-го квартиля оказалась в 3-4 раза выше, чем у остальных больных (32,7% против 4,7; 7,8; 11,4% соответственно; р<0,001), а кривые Каплана-Мейера начали расходиться сразу с момента начала исследования. В то же время частота ИМ (3,5; 7,3; 7,7; 9,0%; р=0,18) и повторной реваскуляризации (24,6; 28,9; 20,1; 27,9%; р=0,11) между квартилями достоверно не различалась. Многофакторный анализ с внесением поправки на все базовые клинико-инструментальные характеристики выявил сильную связь концентрации N-проМНП в 4-м против 1-го квартиля квартиле с общей смертностью (отношение рисков [ОР] 5,83 при 95% доверительном интервале [ДИ] 2,07-16,44; р<0,001), в то время как ОР смерти между другими квартилями N-проМНП не различались (ОР 2,09 для 2-го против 1-го; р=0,16 и ОР 2,24 для 3-го против 1-го; р=0,13). При этом риск смерти от любой причины для верхнего квартиля N-проМНП был в несколько раз выше, чем для других независимых предикторов, в частности, возраста (ОР 1,56 на каждые 10 лет жизни), С-РП (ОР 1,32 на каждое стандартное отклонение в логарифмированном выражении), класс СН по NYHA (ОР 1,39), женский пол (ОР 0,50). Схожая картина отмечена и при многофакторной оценке сердечно-сосудистой смертности. Для пациентов верхнего квартиля N-проМНП против 1-го квартиля ОР составил 5,98 (95% ДИ 1,55-23,13; р=0,009), снова оказавшись значительно выше других независимых факторов – возраста (ОР 1,56), женского пола (ОР 0,39), класса по NYHA (ОР 1,40) и диабета (ОР 1,67). Анализ прогностического значения N-проМНП был проведен в подгруппе больных с СН I-II классов по NYHA (n=989). Оказалось, что и среди этих пациентов ОР смерти в 4-м квартиле N-проМНП против 1-го был более значительным (ОР 6,03), чем для других предикторов – возраста (ОР 1,66), С-РП (ОР 1,35), женского пола (ОР 0,51) и класса по NYHA (ОР 1,73). Выводы. Уровень N-проМНП плазмы крови показал себя наиболее сильным предиктором общей смертности у больных со СС, подвергшихся коронарному стентированию. Авторы полагают, что поскольку в многофакторной модели содержание N-проМНП ослабляло прогностическое значение других известных факторов риска, данный предиктор, связанный со многими причинами (например, дисфункцией левого желудочка и ишемией миокарда), может служить кумулятивным показателем повышенного сердечно-сосудистого риска. По мнению исследователей, измерение N-проМНП может оказаться полезным для выявления подгруппы больных СС, имеющих особенно высокий риск смерти. Источник. Ndrepepa G., Braun S., Niemoller K. et al. Prognostic Value of N-Terminal Pro–Brain Natriuretic Peptide in Patients With Chronic Stable Angina. Circulation. October 4; 2005;112:2102-2107 |
|
|
|
|
|