Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Инфаркт миокарда с блокадой правой ножки пучка Гиса: стратификация риска по данным испытания HERO-2. Печатать
13.09.06
По данным испытания Hirulog Early Reperfusion Occlusion (HERO-2) у больных с инфарктом миокарда (ИМ) передней локализации и блокадой правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) перед тромболитической терапией (ТЛТ) или через 60 минут после ее начала отмечается 3–4-кратное повышение 30-дневной смертности в сравнении с пациентами, имеющими нормальную внутрижелудочковую проводимость.

 В настоящей статье авторы исследования провели анализ параметров электрокардиограммы (ЭКГ) для стратификации риска смерти в данной группе больных.
Методы и ход исследования.
В испытании HERO-2 17 073 пациента ИМ с подъемом сегмента ST, в пределах 6 часов от начала симптомов получавшие стрептокиназу и аспирин, были рандомизированы на дополнительную терапию бивалирудином (Гирулог) или нефракционированным гепарином*. Протоколом исследования была предусмотрена регистрация ЭКГ при рандомизации и через 60 минут после начала ТЛТ. Анализ ЭКГ был проведен в центральной лаборатории (г. Окленд, Новая Зеландия). Оценивалась форма и продолжительность комплекса QRS, отклонение электрической оси сердца (ЭОС), величина подъема сегмента ST и его возврат к изолинии в «худшем» отведении после ТЛТ.
Первичной конечной точкой испытания была предусмотрена 30-дневная смертность от любой причины.
Результаты.
Из всей когорты участников у 415 пациентов с передним ИМ БПНПГ отмечена при рандомизации (1-я подгруппа), и у 100 больных она развилась на 60-й минуте после начала ТЛТ (2-я подгруппа). 30-дневная смертность в этих подгруппах пациентов составила 31,6% и 33% соответственно и оказалась значительно выше в сравнении с 9,1% у лиц с нормальной внутрижелудочковой проводимостью (n=15 340), в том числе с 11,6% смертностью при ИМ передней локализации (n=7310). 
Уширение QRS на каждые 20 мс (от 120 мс до ≥ 200 мс) было связано с достоверным увеличением смертности в обеих подгруппах (p<0,004 и p<0,003). В частности, у больных при продолжительности QRS ≥160 мс смертность была выше, чем при QRS <160 мс (37,2% против 27,2%; p=0,03 в 1-й подгруппе; 46,2% против 24,5%; р=0,025). При многофакторном анализе (с учетом возраста, класса по Киллипу, систолического артериального давления, частоты сердечных сокращений, перенесенного ИМ) расширение QRS на каждые 20 мс было независимым предиктором смертности с отношением шансов (ОШ) 1,307 (95% доверительный интервал [ДИ] 1,019–1,677) в 1-й подгруппе и 2,023 (95% ДИ 1,055–3,88) во 2-й подгруппе.
Подъем сегмента ST в «худшем» отведении в обеих подгруппах был одинаковый (в среднем 5 мм; от 3 до 7 мм) и не был связан с увеличением 30-дневной смертности (р для тренда 0,387 в 1-й подгруппе и 0,07 во 2-й подгруппе).
Большинство пациентов имело патологические зубцы Q: 83,1% – в 1-й подгруппе и 94,0% – во 2-й подгруппе. Наличие Q также не оказало значимого влияния на первичную конечную точку: в 1-й подгруппе – 32,8% против 25,7% у лиц без зубца Q (р=0,25), во 2-й подгруппе – 31,9% против 50,0% (р=0,39) соответственно.
Отклонение ЭОС вправо отмечено у 4,3% и 6% пациентов в 1-й и 2-й подгруппах, влево – соответственно у 47,7% и 43% больных. 30-дневная смертность была сопоставимой в подгруппах с отклонением ЭОС влево, вправо и без отклонения ЭОС.
В многофакторной модели (с учетом возраста, длительности QRS, наличия зубца Q и подъема сегмента ST) только возраст и расширение QRS оказались независимыми предикторами 30-дневной смертности. В 1-й подгруппе для QRS ≥160 мс ОШ составило 1,58 (р=0,03) без поправки на возраст и 1,85 (р=0,006) после поправки. Во 2-й подгруппе данные ОШ соответственно были 2,63 (р=0,03) и 2,33 (р=0,09).  
Среди пациентов с БПНПГ при рандомизации у 40 больных к 60-й минуте внутрижелудочковая проводимость нормализовалась, однако смертность оказалась такой же высокой (35%).
Среди больных, имеющих БПНПГ как при рандомизации, так и на 60-й минуте после ТЛТ (n=365), после тромболизиса у 103 отмечено снижение ST ≥ 50% от исходного. Смертность у этих пациентов оказалась значительно ниже, чем у больных без выраженного возвращения сегмента ST: 20,4% против 35,3% соответственно (р=0,006). Подобная ситуация отмечена у лиц с продолжительностью QRS < 160 мс (n=65): 13,9% при снижении ST против 29,4% без снижения ST (р=0,016); но не при длительности QRS ≥ 160 мс (n=125): 31,6% против 41,6% соответственно (р=0,268).
Выводы.
В данном исследовании показано, что среди пациентов с передним ИМ и БПНПГ стратификация риска может быть проведена с помощью продолжительности комплекса QRS при поступлении и степени возвращения сегмента ST к изолинии на 60-й минуте от начала ТЛТ.
Авторы полагают, что расширение QRS при БПНПГ и высокая смертность могут быть связаны с более обширным поражением миокарда и проводящей системы вследствие его ишемии и некроза. Поэтому в данной клинической ситуации необходимо изучение эффективности более агрессивных терапевтических подходов, например догоспитального тромболизиса или первичного чрескожного коронарного вмешательства.
Источник.
Wong C.-K., Gao W., Stewart R.A.H. et al. Risk Stratification of Patients With Acute Anterior Myocardial Infarction and Right Bundle-Branch Block. Importance of QRS Duration and Early ST-Segment Resolution After Fibrinolytic Therapy. Circulation. August 22, 2006;114:783-789

*Наличие патологического зубца Q на первоначальной ЭКГ может изменить выбор метода реперфузии у больных инфарктом миокарда. Данные испытания HERO-2.

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Инфаркт миокарда с блокадой правой ножки пучка Гиса: стратификация риска по данным испытания HERO-2.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав