Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Плановые перерывы в антиретровирусной терапии – дискуссия продолжается. Печатать
13.09.06
В связи с выраженной токсичностью высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) и ее высокой стоимостью в медицинском мире продолжается дискуссия о возможных плановых перерывах ВААРТ. Исследование Staccato было начато как сравнительное испытание двух методик прерывистой ВААРТ: методики ВААРТ «через неделю», которая предполагала остановку ВААРТ на 1 неделю

 после каждой недели лечения и методики плановых перерывов ВААРТ, назначавшихся в зависимости от уровня CD4 клеток. После промежуточного анализа, показавшего высокий процент неудачи терапии в группе ВААРТ «через неделю», эту ветвь исследования остановили.
Данная работа ставила целью сравнить эффективность и безопасность  непрерывной ВААРТ и ВААРТ с плановыми перерывами (ВПП) для ВИЧ инфицированных больных.
Методы и ход исследования.
В многоцентровое проспективное открытое рандомизированное исследование Staccato в 2001–04 гг. были включены 548 больных (439 – в Таиланде, 100 – в Швейцарии, 9 – в Австралии) с ВИЧ-1 инфекцией и положительным вирологическим и иммунологическим ответом на ВААРТ (CD4 подсчет не менее 350 клеток на мкл, РНК ВИЧ менее 50 копий на мл в течение 3 и более месяцев, отсутствие признаков лекарственной резистентности ВИЧ).
В Таиланде больные получали ВААРТ, включающую два нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы (stavudine и didanosine до марта 2003 г., tenofovir и ламивудин – с марта 2003 г. по сентябрь 2004 г., и далее – tenofovir и emtricitabine) плюс saquinavir/ritonavir (1500 mg или 1600 mg/100 mg один раз в день). В Швейцарии и Австрии больные получали различные режимы ВААРТ по усмотрению лечащего врача.
Рандомизация больных была стратифицирована по стране проживания и вирусной нагрузке до лечения. В группе ВПП больные возвращались на ВААРТ минимум на 12 недель, если CD4 уровень снижался ниже 350 клеток на мкл. Затем, если уровень CD4 повышался до > 350 клеток на мкл, ВААРТ снова прерывалась до следующего анализа крови (прием ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы прерывался на неделю раньше приема остальных препаратов).
Лабораторная диагностика проводилась каждые 4 недели в течение 12 недель и каждые 12 недель впоследствии. Конечной точкой служила доля больных с вирусной нагрузкой менее 50 копий на мл и количество принятых препаратов. Анализ проводился в соответствии с назначенным лечением (intention to treat).
Результаты.
В окончательный анализ вошли данные 284 больных, рандомизированных на прерывистую ВААРТ, и 146 больных, рандомизированных на непрерывный прием антиретровирусных препаратов.
Исходные клинико-демографические характеристики групп были сходными (46% – мужчины, средний возраст – 35,5 лет, 60% больных – в стадии А ВИЧ инфекции по классификации CDC, медиана длительности ВААРТ до исследования – 15 месяцев [6-91]).
Медиана наблюдения была равна 21,9 месяцев, что составило 746 пациенто-лет лечения, на которое больные были рандомизированы: 484 пациенто-лет ВПП и 262 – непрепрывной ВААРТ.
В течение первых 18 недель исследования возвращение на ВААРТ после планового перерыва произошло у 50% больных (n=134) из группы ВПП, а в течение 100 недель наблюдения – у 75% (n=197) больных. Более быстрому возвращению к ВААРТ способствовали бόльшая исходная вирусная нагрузка и более низкий исходный уровень CD4.
Средний уровень CD4 клеток, определенный к концу исследования в группе непрерывной ВААРТ и перед периодами возвращения на ВААРТ в группе ВПП составил 619 (от 178 до 1295) и 402 (от 102 до 1037) на 1 мкл соответственно. Средний уровень CD4 клеток в группе ВПП после повторных 12-недельных курсов ВААРТ оказался выше (484), но не достиг уровня группы непрерывной ВААРТ.
Была отмечена значительная экономия антиретровирусных препаратов в группе ВПП, больные которой получали препараты в течение 37,5% дней наблюдения в отличие от больных группы непрерывной ВААРТ, получавших препараты 99% дней. Это вылилось в экономию 61,5% противоретровирусных средств.
К концу периода наблюдения вирусная нагрузка менее 50 копий РНК ВИЧ-1 на 1 мл наблюдалась у 257 из 284 (90,5) больных из группы ВПП и у 134 из 146 (91,8%) больных, т.е. статистически значимых различий в вирусной нагрузке между группами не было (Р=0,90).
Доля больных с развившейся в ходе исследования резистентностью ВИЧ к антиретровирусным препаратам также не различалась между группами: 7 (2,5%) больных в группе ВПП и 3 (2,1%) – в группе непрерывной ВААРТ (Р=0,70).
Ни у одного участника исследования не зафиксировано новое СПИД событие. Умерли по 1 больному в каждой группе от причин, не связанных с ВИЧ инфекцией или ВААРТ.
У 17 больных (5,9%) из группы ВПП наблюдался острый ретровирусный синдром в период первого перерыва ВААРТ. Только 6 из них имели вирусную нагрузку выше, чем 100 000 копий на мл.
Диарея и нейропатия как побочные явления антиретровирусной терапии чаще наблюдались в группе непрерывной ВААРТ (23,3% против 15,8% и 4,6% против 1,9% соответственно). В группе ВПП чаще наблюдались такие явления как тромбоцитопения (2,5% против 0%) и кандидозы рта и половых органов (3,8% против 0,7%).
Выводы.
Авторы исследования констатируют тот факт, что плановые перерывы ВААРТ принесли значительную экономию антиретровирусных препаратов. При этом вирусная нагрузка у больных из группы ВПП, получивших хотя бы один 12- недельный цикл ВААРТ, не отличалась от вирусной нагрузки больных, получавших непрерывную ВААРТ.
Между тем, исследователи отмечают большее число осложнений терапии в группе непрерывной ВААРТ, более низкий уровень CD4 и большее число малых проявлений ВИЧ инфекции в группе ВПП.
Авторы исследования подчеркивают, что их результаты полностью расходятся с результатами большого многоцентрового исследования SMART
, которое также сравнивало непрерывную и прерывистую методику ВААРТ, но в котором пороговым значением  CD4 было 250 клеток на мкл (350 – в Staccato). Исследование SMART, набравшее 40 000 пациенто-лет терапии, было остановлено по причине значительной разницы между группами в прогрессировании ВИЧ инфекции (частота развития СПИДа/смерти – 3,2 на 100 пациенто-лет терапии в группе ВПП и 1,5 – в группе непрерывной ВААРТ).
Авторы настоящего исследования считают, что результаты исследования SMART не означают конца идеи плановых перерывов ВААРТ. Они приводят данные о том, что в Швейцарии только 40% участников ВПП ветви исследования SMART вернулись к непрерывной ВААРТ, несмотря на то, что все они были многократно проконсультированы о результатах и причинах остановки исследования.
Безопасность перерывов ВААРТ может быть увеличена, считают исследователи. У ВИЧ-больных, не имевших иммуносупрессии в анамнезе, при CD4 500 клеток на мкл на момент начала перерыва в лечении период времени, свободный от ВААРТ, вероятно, может длится несколько месяцев, пишут авторы исследования.  
Источник.
Jintanat Ananworanich, et al. the Staccato Study Group, the Swiss HIV Cohort Study. CD4-guided scheduled treatment interruptions compared with continuous therapy for patients infected with HIV-1: results of the Staccato randomised trial. Lancet. Aug. 5, 2006; 368: 459–65

См также.
Прерывистая схема лечения ВИЧ-инфекции повышает риск тяжелых инфекционных осложнений.

Обзор статьи подготовлен в сотрудничестве с Американским международным союзом здравоохранения (АМСЗ) и Инфосетью по СПИДу "Здоровье Евразии" (ИСЗЕ <http://www.eurasiahealth.org/aids>)

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Плановые перерывы в антиретровирусной терапии – дискуссия продолжается.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав