Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Трехпрепаратный начальный режим антиретровирусной терапии эффективен и не нуждается в усилении четвертым препаратом. Печатать
20.09.06
Несмотря не очевидный успех высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ), обладающей способностью контролировать течение ВИЧ инфекции, встречаются случаи ее явной (клиническое прогрессирование заболевания) или скрытой (репликация вируса на фоне подавляемой виремии) неудачи. Поэтому продолжаются поиски оптимального режима ВААРТ и, в том числе, начального режима, от которого зависят все последующие вариации терапии.

Исследование ACTG A5090 было одним из серии проведенных Клинической Исследовательской Группой по Изучению СПИДа (AIDS Clinical Trials Group, ACTG), которая с 1986 г. изучает все аспекты диагностики и лечения ВИЧ инфекции. Оно было задумано и начато как сравнительное рандомизированное исследование трех начальных режимов ВААРТ: 1) три нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы (НИОТ); 2) два НИОТ и ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы (ННИОТ) эфавиренц (efavirenz); 3) три НИОТ и эфавиренц. По причине значительного отставания в вирологическом ответе у больных на режиме трех НИОТ данная ветвь исследования была остановлена. С целью сравнения  3-х и 4-х препаратных режимов ВААРТ исследование было продолжено до достижения медианы наблюдения равной 3 годам.
Методы и ход исследования.
С марта 2001 г. по ноябрь 2002 г. в 33 центрах ACTG в группы эфавиренц-содержащей ВААРТ были включены 765 взрослых ВИЧ инфицированных больных с вирусной нагрузкой не менее 400 копий РНК ВИЧ на мл, в прошлом не принимавших антиретровирусных препаратов. Рандомизация была стратифицирована по вирусной нагрузке. Больные, рандомизированные в 3-х препаратную группу получали два раза в день одну комбинированную таблетку, содержащую 300 мг зидовудина (zidovudine) и 150 мг ламивудина (lamivudine) плюс эфавиренц 600 мг также два раза в день. Больные, рандомизированные в группу 4-х препаратной ВААРТ, получали два раза в день комбинированную таблетку, содержащую зидовудин, ламивудин и абакавир (abacavir) в дозах 300/150/300 мг плюс эфавиренц.
Исследование было закончено в марте 2005 г. и имело медиану наблюдения 144 недели.
Основной конечной точкой исследования были сроки развития вирологической неудачи терапии, которая определялась как вирусная нагрузка более 200 копий на мл в двух последовательных анализах крови после 16 недели ВААРТ. Анализ проводился по назначенному лечению без учета его изменений.
Результаты.
Группы были хорошо сбалансированы по исходным характеристикам: 19% составили женщины, средняя вирусная нагрузка – 4,86 log10; средний уровень CD4 лимфоцитов – 240 клеток на мкл.
157 больных преждевременно вышли из исследования (средняя дата выхода в группах достоверно не различалась), 16 человек умерли. В окончательный анализ включены данные 382 больных, рандомизированных на прием зидовудина, ламивудина и эфавиренца (3-х препаратный режим), и 383 больных, рандомизированных на прием зидовудина, ламивудина, абакавира  и эфавиренца (4-х препаратный режим).
В целом у 99 больных (26%) на 3-х препаратном режиме и у 94 больных (25%) на 4-х препаратном режиме наблюдалась вирологическая неудача терапии. Время от начала лечения до вирологической неудачи статистически достоверно в групппах не различалось (Р=0,73; отношение рисков [ОР] 0,95; 97,5% доверительный интервал [ДИ] 0,69–1,33). Те же результаты были получены при многофакторном анализе с поправками на пол, возраст, этническую принадлежность, статус относительно гепатита В/С, исходную вирусную нагрузку и исходный уровень CD4 (ОР 0,91; 97,5% ДИ 0,65–1,28).
Из 193 больных, у которых отмечалась вирологическая неудача лечения, 136 (70%), получали первоначально назначенное лечение, 11 (6%) временно прервали назначенное лечение, 10 (5%) принимали другие препараты и 36 (19%) вообще прекратили лечение.
При анализе методом Кокса бόльшая  вероятность вирологической неудачи ВААРТ оказалась связанной с принедлежностью к черной расе (ОР 1,66) и гепатитом С (ОР 1,57).
Среднее время от начала лечения до вирологического ответа (вирусной нагрузки менее 200 копий РНК ВИЧ на мл) было одинаковым в обеих группах – около 8 недель. Доля больных с положительным вирологическим ответом на лечение возрастала до 16 неделе и затем оставалась на уровне 85%–90%. Доля больных с вирусной нагрузкой ниже 50 копий на мл нарастала к 24 неделе и затем оставалась на уровне 80%–90% в обеих группах.
К окончанию исследования (через 3 года) 90% и 92% больных имели вирусную нагрузку менее 200 копий РНК ВИЧ, и 85% и 88% больных имели вирусную нагрузку менее 50 копий в группах 3-х препаратного и 4-х препаратного режимов соответственно.
Нарастание уровня CD4 клеток также не имело достоверных различий между группами (среднее нарастание к 144 неделе исследования – 291 клетка на мкл).
Не было найдено достоверных различий между группами по частоте развития резистентности ВИЧ к антиретровирусным препаратам, а также по приверженности к лечению.
Гиперчувствительность к  антиретровирусным препаратам чаще наблюдалась среди больных группы 4-х препаратной ВААРТ (10% против 7%). Большинство реакций, подозрительных на гиперчувствительность расценивалось врачами как реакции на абакавир.
Выводы.
Результаты исследования поддерживают существующие на данный момент рекомендации начинать ВААРТ с 2-х НИОТ и эфавиренца у нелеченных больных с ВИЧ-1 инфекцией. Усиление начального режима ВААРТ абакавиром не принесло достоверного улучшения его эффективности.
Источник.
Roy M. Gulick et al. Three- vs Four-Drug Antiretroviral Regimens or the Initial Treatment of HIV-1 Infection. JAMA. Aug. 16, 2006;296:769-781

Обзор статьи подготовлен в сотрудничестве с Американским международным союзом здравоохранения (АМСЗ) и Инфосетью по СПИДу "Здоровье Евразии" (ИСЗЕ <http://www.eurasiahealth.org/aids>)

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Трехпрепаратный начальный режим антиретровирусной терапии эффективен и не нуждается в усилении четвертым препаратом.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав