Международный коллектив исследователей GUSTO-IV (Global Utilization of Strategies to Open Occluded Arteries-IV ACS) провел оценку прогностического значения количественного определения депрессии сегмента ST и новых биомаркеров (тропонина Т [ТнТ], С-реактивного белка [С-РБ] и N-терминального участка прогормона мозгового натрийуретического пептида [NT-proBNP]) с целью разработки новой шкалы стратификации краткосрочного и долговременного риска у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST (ОКСБПST). Методы и ход исследования. В испытание было включено 7800 больных, поступивших в течение 24 часов после эпизода ишемической боли, продолжавшейся ≥ 5 минут, и имеющих либо повышенный уровень ТнТ, либо транзиторную или стойкую депрессию (≥ 0,5 мм) сегмента ST, вероятно связанную с ишемией миокарда. Пациенты были рандомизированы на получение абциксимаба и плацебо в дополнение к назначению аспирина и гепарина. Поскольку применение абциксимаба не повлияло на конечные точки, в данный анализ введены данные всех групп участников. Стандартные электрокардиограммы (ЭКГ), полученные при поступлении, оценивались централизованно двумя специалистами, ослепленными относительно клинических исходов. Больные с горизонтальной или косонисходящей депрессией ST длительностью ≥ 80 мс от точки J в, по крайней мере, 2 отведениях от конечностей или в грудных отведениях были разделены на группы: с депрессией 0,5 мм, 1,0–1,5 мм, ≥ 2 мм и «прочие» (блокада левой ножки пучка Гиса, ритм кардиостимулятора, идиовентрикулярный ритм). Анализы крови на ТнТ, С-РБ и NT-proBNP также были выполнены в центральной лаборатории (г. Упсала, Швеция). Данные всех трех биомаркеров были получены у 87,3% участников испытания. Первичными точками данного исследования были 30-дневная смертность, 30-дневная смертность и инфаркт миокарда (ИМ), смертность в течение 1 года. Клинические данные об исходах получены для 99,3% участников. Результаты. В течение 30 суток от рандомизации умер 301 человек (3,9%); в течение от 30 дней до 1 года – еще 348 пациентов (4,5%). Частота смерти и ИМ в течение месяца составила 8,4% (659 больных): из них 358 пациентов имели нефатальный ИМ, 74 – фатальный ИМ, и 227 умерли без ИМ. В многофакторной модели предикторами 30-дневной смертности оказались 13 параметров. В сравнении с лицами без депрессии сегмента ST вероятность смертельного исхода у больных с депрессией ST 1,0–1,5 мм и ≥2 мм была соответственно в 2 и 4 раза выше (р<0,001). Уровни креатинина, ТнТ и NT-proBNP также были тесно связаны с 30-дневной смертностью. В частности, при клиренсе креатинина ≤58,4 мл/мин риск смерти оказался в 5 раз выше, чем при клиренсе >98,6 мл/мин (р<0,001); при содержании ТнТ >0,47 мкг/л риск смерти был в 3 раза выше, чем при уровне ≤0,01 мкг/л (р<0,001); а при концентрации NT-proBNP >1896 нг/л – в 3 раза выше, чем при уровне ≤237 нг/л (р<0,012). Кроме того, достоверная связь с риском смерти отмечена для частоты сердечных сокращений (ЧСС), возраста, массы тела, а также анамнеза курения, липидснижающей терапии, чрескожных коронарных вмешательств и инсульта. Предикторами комбинации смерти и ИМ в течение 30 суток оказались: депрессия сегмента ST (р<0,001), повышенные концентрации ТнТ (р<0,001), NT-proBNP (р=0,041) и креатинина (р<0,001), а также возраст. Степень депрессии сегмента ST, уровень креатинина, ТнТ, NT-proBNP и возраст оставались независимыми предикторами смертельного исхода в течение 1 года. Кроме того, на долгосрочный прогноз также оказывали влияние концентрация С-РБ, наличие диабета и стенокардии. На основании значения коэффициента логистической регрессии был рассчитан вес каждого фактора в прогностической шкале риска. Для каждой из трех конечных точек в упрощенную шкалу введено 5 факторов риска (таблица) Фактор | 30-дневная смертность | 30-дневная смертность + ИМ | Годичная смертность | Возраст, лет <58 58–65 66–74 >74 | | fgh 0 2 5 5 | fgh 0 3 8 9 | Масса тела, кг <69 69–75 76–85 >85 | | fgh 0 1 2 4 | | ЧСС, ударов в минуту <61 61–68 69–79 >79 | ghh 0 1 3 3 | | fhgh 0 1 4 5 | Клиренс креатинина, мл/мин >98,6 76,9–98,6 58,4–76,9 <58,4 | fghgh 0 7 12 16 | fghgh 0 3 5 9 | fghfgh 0 6 9 14 | Депрессия ST, мм Нет 0,5 1,0–1,5 ≥2 «прочие» | fgh 0 1 6 14 10 | fgh 0 2 6 12 8 | fgh 0 1 3 10 8 | ТнТ, мкг/л <0,01 0,01–0,12 0,12–0,47 >0,47 | gh 0 7 7 12 | fgh 0 8 9 9 | | NT-proBNP, нг/л <237 237–669 669–1896 >1896 | gfh 0 5 7 10 | | fg 0 3 6 10 | Максимальная сумма баллов | 51 | 39 | 48 | На основании полученной суммы баллов по номограмме можно определить вероятность краткосрочного и долговременного неблагоприятного исхода.
Выводы. Степень депрессии сегмента ST, клиренс креатинина, концентрация ТнТ и NT-proBNP являются сильными независимыми предикторами неблагоприятного прогноза как в течение 30 суток, так и одного года. Авторы рекомендуют определение данных параметров у больных с ОКСБПST для их риск-стратификации, а также для изучения лечебных стратегий в будущих исследованиях. Источник. Westerhout C.M., Fu Y., Lauer M.S. et al. Short- and Long-Term Risk Stratification in Acute Coronary Syndromes. The Added Value of Quantitative ST-Segment Depression and Multiple Biomarkers. J Am Coll Cardiol. September 5, 2006;48:939–47 |