Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Текущая практика принятия решений об отказе от реанимации в детской больнице г. Фрейбурга (Германия). Печатать
20.09.06
В настоящее время среди неонатологов широко обсуждаются этические проблемы, связанные с проведением интенсивной терапии у недоношенных младенцев в крайне тяжелом состоянии. Руководящие принципы в определении тактики активного лечения или отказа от реанимации (ОР) в родовой комнате и общие принципы лечения чрезвычайно недоношенных младенцев с критически низкой жизнеспособностью

сильно варьируют в зависимости от конкретной страны и даже от медицинских учреждений одной и той же страны.
Цель настоящего исследования состояла в том, чтобы документально установить текущую практику принятия решений об ОР у тяжелобольных новорожденных в детской больнице г. Фрейбурга (Германия).
Методы и ход исследования.
С 1998 г. по 2000 г. в отделении реанимации и интенсивной терапии (NICU) детской больницы г. Фрейбурга было проведено 30-ти месячное проспективное наблюдательное исследование всех новорожденных, для которых решение об ОР рассматривалось, обсуждалось или было принято.
Обычная практика данного лечебного учреждения предполагает обсуждение каждого конкретного случая ОР этической комиссией, в состав которой входят заведующий педиатрического отделения, заведующий неонатологического отделения, резидент (врач-неонатолог первых лет работы), медсестра и узкий специалист, соответсвующий рассматриваемому случаю (например, невролог или онколог).
Стандартизированная форма регистрации пациентов, включенных в изучение, учитывала их состояние, тип выбранного ограничения (ОР), пожелания родителей и их уровень информированности о состоянии ребенка и его прогнозе.
Результаты.
В течение периода изучения в детскую больницу Фрейбурга поступило 1295 новорожденных, из которых 59 - умерли. Всего в исследование было зарегистрировано и проанализировано 40 пациентов в крайне тяжелом состоянии. 25 из них были недоношенными, 10 - имели вес при рождении ≤ 1000 г, и 8 - были двойнями. 21 пациент  имел либо генетический дефект, либо врожденный порок развития, и у 11 детей было тяжелое внутрижелудочковое кровоизлияние. 
14 младенцев изучения умерли на первой неделе жизни, 9 - на 2 - 4 неделе, 7 - на 5 – 12 неделе, и 4 - после 12 недель. 6 пациентов, 2 из которых умерли позже, были выписаны из больницы.
Наиболее часто ОР заключался в неприменении кардиопульмональной реанимации. Все  пациенты изучения при этом получали адекватные дозы седативных и болеутоляющих средств как часть протокола данного лечебного учреждения для ведения новорожденных, находящихся на искусственной вентиляции легких, и/или младенцев в крайне тяжелом состоянии. В течение нескольких минут до констатации смерти последняя дозировка седативных препаратов обычно удваивалась или утраивалась. Активная эвтаназия (введение  препаратов с целью прекращения жизни) в детской больнице г. Фрейбурга никогда не использовалась.
ОР обсуждался и был применен у 32 пациентов и обсуждался, но не был применен у 4 детей. У 4 пациентов ОР комиссией не обсуждался, хотя к этому были показания. В 2-х из этих случаев младенцы умерли прежде, чем собралась этическая комиссия; в 1 случае общее состояние новорожденного ребенка улучшилось неожиданно быстро; и в 1 случае обсуждение было начато, основываясь на ложном предположении.
3 младенца, для которых был выбран ОР, были выписаны домой. 2-е из них умерли, а 1 ребенок прожил ≥ 1-года. 3-е из 4 младенцев, для которых ОР обсуждался, но решение не было принято, были выписаны домой, а 4-й пациент умер в NICU.
Всего было зарегистрировано 243 диагнозов (в среднем по 6 диагнозов на каждого пациента). 26 решений об ОР были приняты из-за неэффективности терапии. В 3 случаях во вмешательстве отказывали потому, что были выявлены тяжелые врожденные пороки развития, генетические дефекты или врожденное нарушение метаболизма, и только в 3 случаях решение об ОР было принято из-за  серьезного риска низкого качества жизни.
Определенное желание матери или отца было известно в 77% и 72% случаев соответственно; в 9 случаях ни желание отца, ни желание матери не были четко заявлены. В 33 (82%) из 40 случаев родители (или мать/отец, если только 1 родитель заботился о младенце) были информированы о решении медперсонала NICU и о причине ОР. В 4 (10%) случаях они не были информированы подробно, главным образом потому, что решение было сделано на чрезвычайном основании (2 случая), решение было все еще не принято (1 случай), или отсутствовали важные диагностические результаты (1 случай). Позиция родителей в большей или меньшей степени совпадала с решением этической комиссии; не было ни одного случая выраженного несогласия родителей.
Выводы.
Авторы исследования пришли к выводу, что процесс принятия решения об ОР в детской больнице Фрейбурга хорошо разработан, но в полной мере применим только в данном лечебном учреждении. 
По мнению авторов, больше внимания должно быть сосредоточено на информировании родителей и вовлечении их в процесс принятия решения об ОР.
Авторы считают, что для улучшения метода этического анализа и установления различий в текущей практике принятия решения об ОР в области неонатологии было бы полезно проведение совместного мультицентрового исследования  в медицинских учреждениях нескольких стран с близким уровнем развития системы здравоохранения.
Источник.
Roland Hentschel et al. Restriction of Ongoing Intensive Care in Neonates: A Prospective Study, Pediatrics. August  2006; 118: 563-569

 

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Текущая практика принятия решений об отказе от реанимации в детской больнице г. Фрейбурга (Германия).
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав