|
Безопасность эноксапарина перед элективным чрескожным коронарным вмешательством. Данные испытания STEEPLE. |
|
27.09.06
|
Ведущие кардиологические организации во время проведения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) рекомендуют применение внутривенного (в/в) нефракционированного гепарина (НФГ) с коррекцией дозы по активированному времени свертывания (АВС). В нескольких небольших исследованиях показано, что эноксапарин (Э) может быть безопасной и эффективной альтернативой НФГ. Международный коллектив ученых провел крупное рандомизированное контролируемое испытание по оценке безопасности этого низкомолекулярного гепарина (НМГ) при выполнении планового ЧКВ. Методы и ход исследования. Проспективное открытое с параллельными группами испытание STEEPLE (Safety and Efficacy of Enoxaparin in Percutaneous Coronary Intervention Patients, an International Randomized Evaluation) было проведено в 2004 г. в 124 центрах 9 стран. Включено 3528 пациентов в возрасте старше 17 лет (средний возраст 63,5 года; мужчины – 75%), отобранных для выполнения ЧКВ. Исключались больные с недавно проведенным тромболизисом, запланированной многоэтапной операцией, повышенным риском кровотечения, приемом парентеральных антитромботических препаратов перед ЧКВ. Участники были рандомизированы на 3 группы: 1 группа (n=1230) – НФГ в/в болюс с коррекцией по АВС; 2 группа (n=1070) – Э в/в болюс в дозе 0,5 мг на кг массы тела; 3 группа (n=1228) – Э в/в болюс в дозе 0,75 мг/кг. Все пациенты получали аспирин (75–500 мг в сутки) и тиенопиридин. В группах НМГ Э вводился фиксированным болюсом в/в после установки устройства непосредственно перед ЧКВ, независимо от применения ингибиторов гликопротеина IIb/IIIa. В случае продолжения операции более 2 часов рекомендовалось инъекция дополнительного болюса Э в половинной дозе. Контроль антикоагуляции для коррекции дозы не требовался. В группе НФГ у больных, не получавших ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa, гепарин вводился болюсом в дозе 70–100 МЕ/кг до достижения целевого АВС 300–350 с; у получавших ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa – болюсом в дозе 50–70 МЕ/кг до достижения АВС 200–300 с. Дополнительные болюсы применялись в случае недостижения целевого АВС перед процедурой ЧКВ и во время ее по решению оператора. Первичной конечной точкой испытания была частота больших и малых кровотечений в течение 48 часов после ЧКВ и не связанных с коронарным шунтированием, если таковое проводилось. Основная вторичная точка эффективности – частота достижения терапевтического уровня антикоагуляции в начале и в конце процедуры ЧКВ. Результаты. Исходные клинико-демографические характеристики между группами были сопоставимы. Лиц в возрасте 75 лет и старше в каждой из групп было около 15%, больных диабетом – 30%, с острым инфарктом миокарда (ИМ) – 2%, с нестабильной стенокардией – 12%, принимавших до ЧКВ тиенопиридины – 46% и аспирин – 85%. Одинаково часто пациенты ранее перенесли операции реваскуляризации миокарда. Дополнительный болюс гепарина в процессе ЧКВ получили: в группе НФГ – 16,5% участников, в группе Э 0,5 мг/кг – 0,6%, в группе Э 0,75 мг/кг – 0,2% пациентов. Первичная конечная точка зарегистрирована соответственно у 8,5% больных группы НФГ, у 5,9% пациентов группы Э 0,5 мг/кг и у 6,5% больных группы Э 0,75 мг/кг. Это составило достоверное снижение числа кровотечений в группе Э 0,5 мг/кг на 31% (р=0,01) и тренд к снижению в группе Э 0,75% мг/кг на 24% (р=0,051). При этом безопасность НМГ произошла, в основном, за счет снижения числа больших кровотечений на 57% в обеих группах (1,2% во 2-й группе против 2,8% в первой группе, р=0,004; 1,2% в 3-й группе против 2,8% в 1-й группе, р=0,007). Частота переливаний крови и ее препаратов была низкой и сопоставимой во всех группах (1,0%, 0,5% и 0,8% соответственно в 1-й, 2-й и 3-й группах, р=0,16 и р=0,67). Терапевтический уровень антикоагуляции более часто достигался в группах НМГ (78,8% и 91,8% соответственно при дозах 0,5 мг/кг и 0,75 мг/кг), чем в группе НФГ (19,7%; р<0,001 для обоих сравнений). Даже при снижении верхней границы целевой антикоагуляции с предусмотренной испытанием (уровень антиХа фактора 0,5–1,8 МЕ/мл) до рекомендованной при лечении острого коронарного синдрома (уровень антиХа фактора 0,5–1,2 МЕ/мл) большинство пациентов в группах НМГ оставались в этом терапевтическом окне (75,5% и 59,4%; р<0,001 для обоих сравнений с группой НФГ). Различий между группами в частоте основных ишемических событий (смерть + ИМ; смерть + ИМ + срочная реваскуляризация) не отмечено. Промежуточный анализ заподозрил повышение числа смертей в группе Э 0,5 мг/кг (10 человек), что привело к более раннему прекращению набора больных в эту группу. Из них 4 случая утверждены как возможно связанные с назначенным лечением. Тем не менее, в окончательном анализе достоверных различий в частоте смертности между группами не получено (0,4% в группе НФГ; 1,0% в группе Э 0,5 мг/кг; 0,2% в группе Э 0,75 мг/кг; р=0,07 и р=0,50 соответственно). Выводы. Результаты данного исследования показывают, что вводимые перед плановым ЧКВ фиксированные в/в дозы Э (0,5 мг/кг и 0,75 мг/кг) сопровождаются меньшим или сходным уровнем кровотечений в сравнении с в/в НФГ. При этом использование НМГ вызывает более предсказуемый антикоагулянтный эффект. Небольшое и недостоверное повышение числа смертельных исходов в группе меньшей дозы Э остается необъяснимым. Испытание не обладало достаточной статистической мощностью для выявления различий между гепаринами в предотвращении ишемических событий. Источник. Montalescot G., White H.D., Gallo R. et al. Enoxaparin versus Unfractionated Heparin in Elective Percutaneous Coronary Intervention. N Engl J Med. September 7, 2006;355:1006-17 |
|
|
|
|
|