Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Безопасность эноксапарина перед элективным чрескожным коронарным вмешательством. Данные испытания STEEPLE. Печатать
27.09.06
Ведущие кардиологические организации во время проведения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) рекомендуют применение  внутривенного (в/в) нефракционированного гепарина (НФГ) с коррекцией дозы по активированному времени свертывания (АВС). В нескольких небольших исследованиях показано, что эноксапарин (Э) может быть безопасной и эффективной альтернативой НФГ. Международный коллектив ученых провел крупное рандомизированное контролируемое испытание по оценке безопасности этого низкомолекулярного гепарина (НМГ) при выполнении планового ЧКВ.
Методы и ход исследования.
Проспективное открытое с параллельными группами испытание STEEPLE (Safety and Efficacy of Enoxaparin in Percutaneous Coronary Intervention Patients, an International Randomized Evaluation) было проведено в 2004 г. в 124 центрах 9 стран. Включено 3528 пациентов в возрасте старше 17 лет (средний возраст 63,5 года; мужчины – 75%), отобранных для выполнения ЧКВ. Исключались больные с недавно проведенным тромболизисом, запланированной многоэтапной операцией, повышенным риском кровотечения, приемом парентеральных антитромботических препаратов перед ЧКВ.
Участники были рандомизированы на 3 группы: 1 группа (n=1230) – НФГ  в/в болюс с коррекцией по АВС; 2 группа (n=1070) – Э в/в болюс в дозе 0,5 мг на кг массы тела; 3 группа (n=1228) – Э в/в болюс в дозе 0,75 мг/кг. Все пациенты получали аспирин (75–500 мг в сутки) и тиенопиридин.
В группах НМГ Э вводился фиксированным болюсом в/в после установки устройства непосредственно перед ЧКВ, независимо от применения ингибиторов гликопротеина IIb/IIIa. В случае продолжения операции более 2 часов рекомендовалось инъекция дополнительного болюса Э в половинной дозе. Контроль антикоагуляции для коррекции дозы не требовался.
В группе НФГ у больных, не получавших ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa, гепарин вводился болюсом в дозе 70–100 МЕ/кг до достижения целевого АВС 300–350 с; у получавших ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa – болюсом в дозе 50–70 МЕ/кг до достижения АВС 200–300 с. Дополнительные болюсы применялись в случае недостижения целевого АВС перед процедурой ЧКВ и во время ее по решению оператора.
Первичной конечной точкой испытания была частота больших и малых кровотечений в течение 48 часов после ЧКВ и не связанных с коронарным шунтированием, если таковое проводилось. Основная вторичная точка эффективности – частота достижения терапевтического уровня антикоагуляции в начале и в конце процедуры ЧКВ.
Результаты.
Исходные клинико-демографические характеристики между группами были сопоставимы. Лиц в возрасте 75 лет и старше в каждой из групп было около 15%, больных диабетом – 30%, с острым инфарктом миокарда (ИМ) – 2%, с нестабильной стенокардией – 12%, принимавших до ЧКВ тиенопиридины – 46% и аспирин – 85%. Одинаково часто пациенты ранее перенесли операции реваскуляризации миокарда.
Дополнительный болюс гепарина в процессе ЧКВ получили: в группе НФГ – 16,5% участников, в группе Э 0,5 мг/кг – 0,6%, в группе Э 0,75 мг/кг – 0,2% пациентов.
Первичная конечная точка зарегистрирована соответственно у 8,5% больных группы НФГ, у 5,9% пациентов группы Э 0,5 мг/кг и у 6,5% больных группы Э 0,75 мг/кг. Это составило достоверное снижение числа кровотечений в группе Э 0,5 мг/кг на 31% (р=0,01) и тренд к снижению в группе Э 0,75% мг/кг на 24% (р=0,051). При этом безопасность НМГ произошла, в основном, за счет снижения числа больших кровотечений на 57% в обеих группах (1,2% во 2-й группе против 2,8% в первой группе, р=0,004; 1,2% в 3-й группе против 2,8% в 1-й группе, р=0,007). Частота переливаний крови и ее препаратов была низкой и сопоставимой во всех группах (1,0%, 0,5% и 0,8% соответственно в 1-й, 2-й и 3-й группах, р=0,16 и р=0,67).
Терапевтический уровень антикоагуляции более часто достигался в группах НМГ (78,8% и 91,8% соответственно при дозах 0,5 мг/кг и 0,75 мг/кг), чем в группе НФГ (19,7%; р<0,001 для обоих сравнений). Даже при снижении верхней границы целевой антикоагуляции с предусмотренной испытанием (уровень антиХа фактора 0,5–1,8 МЕ/мл) до рекомендованной при лечении острого коронарного синдрома (уровень антиХа фактора 0,5–1,2 МЕ/мл) большинство пациентов в группах НМГ оставались в этом терапевтическом окне (75,5% и 59,4%; р<0,001 для обоих сравнений с группой НФГ).
Различий между группами в частоте основных ишемических событий (смерть + ИМ; смерть + ИМ + срочная реваскуляризация) не отмечено. Промежуточный анализ заподозрил повышение числа смертей в группе Э 0,5 мг/кг (10 человек), что привело к более раннему прекращению набора больных в эту группу. Из них 4 случая утверждены как возможно связанные с назначенным лечением. Тем не менее, в окончательном анализе достоверных различий в частоте смертности между группами не получено (0,4% в группе НФГ; 1,0% в группе Э 0,5 мг/кг; 0,2% в группе Э 0,75 мг/кг; р=0,07 и р=0,50 соответственно).
Выводы.
Результаты данного исследования показывают, что вводимые перед плановым ЧКВ фиксированные в/в дозы Э (0,5 мг/кг и 0,75 мг/кг) сопровождаются меньшим или сходным уровнем кровотечений в сравнении с в/в НФГ. При этом использование НМГ вызывает более предсказуемый антикоагулянтный эффект.
Небольшое и недостоверное повышение числа смертельных исходов в группе меньшей дозы Э остается необъяснимым.
Испытание не обладало достаточной статистической мощностью для выявления различий между гепаринами в предотвращении ишемических событий.
Источник.
Montalescot G., White H.D., Gallo R. et al. Enoxaparin versus Unfractionated Heparin
in Elective Percutaneous Coronary Intervention. N Engl J Med. September 7, 2006;355:1006-17
Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Безопасность эноксапарина перед элективным чрескожным коронарным вмешательством. Данные испытания STEEPLE.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав