В 2004 г. Национальная Образовательная Программа по Холестерину Панель Лечения Взрослых (NCEP ATP III) заявила о возможной дополнительной пользе снижения холестерина (Хс) липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) ниже 1,8 ммоль/л (70 мг/дл) у пациентов высокого риска. В частности, к таким пациентам относятся больные с установленной коронарной болезнью сердца (КБС), имеющие другие факторы риска, в том числе метаболический синдром (МС). Данное положение отражено и в недавних рекомендациях по вторичной профилактике основных сердечно-сосудистых заболеваний [1]. Исследователи испытания Treating to New Targets (TNT) провели вторичный анализ долгосрочной эффективности высокодозовой липидснижающей терапии среди участников, имеющих КБС и МС. Методы и ход исследования. Двойное-слепое рандомизированное с параллельными группами проспективное исследование TNT было проведено в 1998–2004 гг. в 256 центрах 14 стран [2]. Включались пациенты в возрасте 35–75 лет с установленной КБС (перенесенный инфаркт миокарда [ИМ], стенокардия с подтвержденным коронарным атеросклерозом, перенесенные процедуры реваскуляризации миокарда). Для настоящего анализа МС определялся при наличии не менее 3 из следующих факторов риска: индекс массы тела ≥ 28 кг/м2, уровень триглицеридов (ТГ) ≥ 1,7 ммоль/л, уровень липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) < 1,0 ммоль/л для мужчин и < 1,3 ммоль/л для женщин, артериальное давление ≥ 130/85 мм рт. ст., гликемия натощак ≥ 5,6 ммоль/л. После периода «отмывки» (8 недель – для принимавших липидснижающие средства, 1 неделя – для непринимавших) участники с исходным уровнем ЛПНП от 3,4 до 6,5 ммоль/л и ТГ – < 6,8 моль/л в течение 8 недель открыто получали 10 мг аторвастатина в сутки. По окончании этого вступительного периода пациенты с уровнем ЛПНП < 3,4 ммоль/л были рандомизированы на двойной-слепой прием аторвастатина в дозах 10 мг и 80 мг в сутки. Контрольные визиты и обследования проведены через 12 недель, через 6, 9, 12 месяцев на первом году испытания и далее каждые 6 месяцев в течение среднего срока наблюдения 4,9 года. Первичной конечной точкой было время до первого большого сердечно-сосудистого события, определенного как смерть от КБС, нефатальный ИМ, успешная реанимация после внезапной смерти, фатальный и нефатальный инсульт. Вторичные точки включали любое сердечно-сосудистое событие, большое сердечно-сосудистое событие, любое коронарное событие, цереброваскулярное событие, появление болезни периферических артерий, застойной сердечной недостаточности, общая смертность. Результаты. Из 10 001 участника испытания 5584 (56%) имели критерии МС, из которых 2820 получали 10 мг аторвастатина, и 2764 – 80 мг препарата. Среди этих пациентов чаще, чем в среднем по когорте, встречались артериальная гипертензия (66% против 54%) и сахарный диабет (СД) (22% против 15%). Исходно средние уровни ЛПНП и общего Хс были сопоставимы, ЛПВП – несколько ниже (1,1 против 1,2 ммоль/л), а ТГ – выше (2,0 против 1,7 ммоль/л) у больных с МС, чем в целом по когорте участников. Среди пациентов с МС, отнесенных в группы аторвастатина, клинико-демографические характеристики были сходными, также как и параметры липидного спектра. Через 3 месяца уровень ЛПНП снизился с 2,5 ммоль/л до 1,9 ммоль/л в группе высокой дозы аторвастатина против 2,6 ммоль/л в группе 10 мг препарата (р<0,0001), также как и концентрация ТГ – с 2,0 ммоль/л до 1,7 ммоль/л против 2,0 ммоль/л соответственно (р<0,0001), но при сопоставимом уровне ЛПВП между группами. Отмеченные различия по ЛПНП и ТГ сохранялись на протяжении всего периода наблюдения. За время испытания 262 (9,5%) пациента группы аторвастатина 80 мг/сут и 367 (13%) больных группы аторвастатина 10 мг/сут достигли первичной конечной точки. Это выразилось в 29% относительной редукции риска больших сердечно-сосудистых событий в группе высокодозовой терапии (отношение рисков [ОР] 0,71; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,61–0,84; р<0,0001). Эффект в пользу 80 мг/сут аторвастатина был получен и в отношении вторичных конечных точек: любого сердечно-сосудистого события (ОР 0,78; р<0,0001), большого коронарного события (ОР 0,72; р=0,0004), любого коронарного события (ОР 0,75; р<0,0001), цереброваскулярного события (ОР 0,74; р=0,011) и госпитализации по поводу сердечной недостаточности (ОР 0,73; р=0,027). Однако уровень общей смертности между группами был сопоставимым (6,2% против 6,3%). В подгруппе больных МС без СД у 178 человек (8,2%) в группе высокодозовой терапии против 255 (11,6%) в группе стандартной терапии зафиксирована первичная конечная точка (ОР 0,70; 95% ДИ 0,57–0,84; р=0,0002). Снижение риска отмечено также и для большинства вторичных точек анализа. Тем не менее, среди всех больных с МС частота больших сердечно-сосудистых событий была значительно выше, чем среди участников без МС (11,3% против 8,0% соответственно; ОР 1,44; р<0,0001). В том числе, в сравнении с пациентами без МС и СД среди лиц с МС и СД ОР составил 2,24 (р<0,0001), среди больных с МС без СД – 1,35 (р<0,0001). При этом наличие любого компонента МС дополнительно увеличивало риск основных сердечно-сосудистых событий. И хотя применение 80 мг/сут аторвастатина ослабляло влияние каждого из 5 компонентов, тренд повышенного риска среди пациентов с МС оставался достоверным и в этой группе (р<0,0001), даже у лиц без СД (р=0,049). Переносимость терапии в целом была хорошей. Только 5,4% и 6,4% участников стандартной и высокодозовой групп прекратили прием препарата в связи с побочными явлениями. Стойкое повышение печеночных ферментов отмечено соответственно в 0,2% и 1,1% случаев. Не зафиксировано ни одного случая повышения креатинфосфокиназы выше 10 раз от верхней границы нормы в 2 измерениях. Выводы. Пациенты с КБС и МС имеют значительно более высокий сердечно-сосудистый риск, чем больные только с КБС. Этот риск может быть существенно в большей степени снижен с помощью интенсивной липидснижающей терапии аторвастатином (80 мг/сут), нежели при приеме стандартной дозы препарата (10 мг/сут), независимо от наличия или отсутствия СД. Авторы испытания высказываются в поддержку более интенсивного снижения ЛПНП у больных КБС при наличии МС. Источник. Deedwania P., Barter P., Carmena R. et al. for the Treating to New Targets Investigators. Reduction of low-density lipoprotein cholesterol in patients with coronary heart disease and metabolic syndrome: analysis of the Treating to New Targets study. Lancet. Sep. 9, 2006; 368: 919–28 1. Обновлены рекомендации АСА/АКК по вторичной профилактике заболеваний, связанных с атеросклерозом. Часть II: фармакологические вмешательства. 2. Интенсивная липидснижающая терапия аторвастатином у больных со стабильной коронарной болезнью сердца |