специально посвященного возможности профилактики развития СД с помощью тиазолидиндиона розиглитазона (rosiglitazone)** и ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) рамиприла.
Методы и ход исследования.
Международное проспективное испытание DREAM (Diabetes REduction Assessment with ramipril and rosiglitazone Medication) было проведено в 191 центре 21 страны с июля 2001 г. по август 2003 г. среди пациентов старше 30-летнего возраста без СД и установленной сердечно-сосудистой патологии, имеющих нарушенную толерантность к глюкозе (НТГ) и/или нарушенную гликемию натощак (НГН). Критерием НТГ был уровень глюкозы в плазме крови натощак <7,0 ммоль/л при гликемии через 2 часа после глюкозотолерантного теста (ГТТ с 75 г глюкозы) ≥7,8 ммоль/л, но <11,1 ммоль/л. Критерием изолированной НГН был уровень глюкозы плазмы натощак ≥6,1 ммоль/л, но <7,0 ммоль/л, при уровне гликемии через 2 часа после нагрузки глюкозой <7,8 ммоль/л. После рекомендаций по соблюдению здорового образа жизни и 17-дневного вступительного слепого плацебо периода участники, выполнившие, по крайней мере, 80% назначений были подвергнуты рандомизации на прием розиглитазона (4 мг в сутки в первые 2 месяца, затем 8 мг в сутки) или плацебо, а также рамиприла (титрованием от 5 мг в сутки до 15 мг в сутки однократным приемом) или плацебо. Контрольные визиты проводились через 2 и 6 месяцев после рандомизации и далее каждые 6 месяцев. ГТТ выполнялся через 2 года испытания и в конце наблюдения. Ежегодно определялась гликемия натощак и уровень гликозилированного гемоглобина. При гликемии натощак ≥7,0 ммоль/л или гликемии через 2 часа после нагрузки глюкозой ≥11,1 ммоль/л  ГТТ повторялся в течение 3 месяцев для подтверждения СД. У лиц без установленного СД при последнем визите начинался «отмывочный» 2–3-месячный период для оценки удержания профилактического эффекта терапии, после которого выполнялся заключительный ГТТ.
Первичной конечной точкой испытания была комбинация СД и общей смертности. Вторичными точками служили возвращение к нормальной гликемии натощак (<6,1 ммоль/л) и к нормальной гликемии через 2 часа после нагрузки (<7,8 ммоль/л), а также частота сердечно-сосудистых событий.     
Результаты.
Включено 5269 участников (средний возраст 54,7±10,9 лет; 59,2% женщин), из которых 57% имели изолированную НТГ, 14% – изолированную НГН, 29% – оба нарушения.
Наблюдение продолжалось в среднем 3 года (2,5–4,7 лет), за время которого 992 (18,8%) участника достигли первичной конечной точки: 63 (1,2%) умерли, у 938 (17,8%) выявлен СД. При статистическом анализе среди участников не выявлено значимого взаимодействия между ветвями розиглитазона и рамиприла в отношении первичной и вторичной точек, а также каких-либо их компонентов (р>0,11). 
Частота первичной точки в группе розиглитазона оказалась значительно ниже, чем в группе плацебо: отношение рисков (ОР) 0,40 при 95% доверительном интервале (ДИ) 0,35–0,46 (р<0,0001) при сопоставимом уровне смертности (ОР 0,91; 95% ДИ 0,55–1,49; р=0,7), но достоверно меньшем числе случаев СД (ОР 0,38; 95% ДИ 0,33–0,44; р<0,0001). При этом кривые событий стали расходиться уже после первой оценки результатов (через 1 год наблюдения). Эффект розиглитазона был примерно одинаков при различных типах нарушения гликемии: ОР 0,30 (95% ДИ 0,19–0,49) – для изолированной НГН, ОР 0,45 (95% ДИ 0,36–0,55) – для изолированной НТГ, и ОР 0,36 (95% ДИ 0,29–0,43) – для сочетания обоих нарушений. Профилактическая польза  розиглитазона оказалась сопоставимой в различных регионах мира, этнических и возрастных группах, обоих полах. Эффект препарата не зависел от исходной массы тела и характера распределения подкожного жира. Более того, большее число участников в группе розиглитазона в сравнении с плацебо возвратилось к нормогликемии (ОР 1,71; p<0,0001), в том числе, даже при более строгом ее определении (натощак <5,6 ммоль/л) – ОР 1,83 (p<0,0001). Частота комбинированных сердечно-сосудистых событий между группами не различалась, хотя в группе розиглитазона отмечено больше случаев развития сердечной недостаточности, чем в контроле: 14 (0,5%) против 2 (0,1%) – р=0,01.
При анализе эффективности приема рамиприла оказалось, что частота первичной комбинированной конечной точки между группами вмешательства и контроля не различались: 18,1% в группе ИАПФ против 19,5% в группе плацебо (ОР 0,91; 95% ДИ 0,81–1,03; р=0,15). Однако при этом отмечено, что участники, принимавшие ИАПФ, имели несколько большую вероятность регрессии к нормогликемии (ОР 1,16; р=0,001),  тенденцию к меньшей гликемии натощак в конце испытания (5,70 ммоль/л против 5,74 ммоль/л в контроле; р=0,07) и достоверно меньшую гликемию при ГТТ (7,50 ммоль/л против 7,80 ммоль/л; р=0,01). Частота основных сердечно-сосудистых событий между группами была сопоставимой (67 против 63 случаев в контроле; р=0,68).
Выводы.
В этом крупном проспективном международном испытании показано, что прием 8 мг в сутки розиглитазона вместе с рекомендациями по модификации образа жизни на 60% снижает риск развития СД среди лиц с высоким его риском. В переводе на абсолютные цифры это означает, что для предотвращения одного случая развития СД течение 3 лет требуется лечение 7 человек с НТГ и/или НГН. Кроме того, прием препарата в большей степени (на 70–80% в сравнении с плацебо) увеличивает вероятность возвращения этих лиц к нормогликемии.
Хотя использование рамиприла не оказало достоверного воздействия на предотвращение развития СД в данной когорте участников, авторы не исключают небольшого положительного профилактического эффекта блокаторов ренинангиотензиновой системы, поскольку ИАПФ чаще, чем плацебо, приводил к нормализации гликемии. Однако для выявления такой пользы требуется более длительное исследование с большим числом участников. До тех пор, полагают ученые, рутинное применение рамиприла для предотвращения СД не показано.  
Источники:
The DREAM (Diabetes REduction Assessment with ramipril and rosiglitazone Medication) Trial Investigators. Effect of rosiglitazone on the frequency of diabetes in patients with impaired glucose tolerance or impaired fasting glucose: a randomised controlled trial. Lancet. Sep. 23, 2006; 368:1096-1105.
The DREAM Trial Investigators. Effect of Ramipril on the Incidence of Diabetes. N Engl J Med. 2006;355. (early release).

См. также:

*Метформин и коррекция образа жизни предотвращают развитие метаболического синдрома.

  Кандесартан предотвращает развитие сахарного диабета у больных сердечной недостаточностью.

**Безопасность применения мураглитазара у диабетиков вызывает сомнения.