Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Эффективность розиглитазона и рамиприла в профилактике сахарного диабета. Данные испытания DREAM. Печатать
04.10.06
Модификация образа жизни и применение некоторых препаратов, в частности метформина и блокаторов ренинангиотензиновой системы, снижают частоту развития сахарного диабета (СД) типа 2*. Однако эти данные, в основном, получены при оценке вторичных точек или при вторичном анализе результатов после завершения испытаний среди больных с сердечно-сосудистой патологией. В номере the Lancet за 23 сентября 2006 г. и сигнальной статье New England journal of Medicine опубликованы результаты крупного рандомизированного испытания,

 специально посвященного возможности профилактики развития СД с помощью тиазолидиндиона розиглитазона (rosiglitazone)** и ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) рамиприла.
Методы и ход исследования.
Международное проспективное испытание DREAM (Diabetes REduction Assessment with ramipril and rosiglitazone Medication) было проведено в 191 центре 21 страны с июля 2001 г. по август 2003 г. среди пациентов старше 30-летнего возраста без СД и установленной сердечно-сосудистой патологии, имеющих нарушенную толерантность к глюкозе (НТГ) и/или нарушенную гликемию натощак (НГН). Критерием НТГ был уровень глюкозы в плазме крови натощак <7,0 ммоль/л при гликемии через 2 часа после глюкозотолерантного теста (ГТТ с 75 г глюкозы) ≥7,8 ммоль/л, но <11,1 ммоль/л. Критерием изолированной НГН был уровень глюкозы плазмы натощак ≥6,1 ммоль/л, но <7,0 ммоль/л, при уровне гликемии через 2 часа после нагрузки глюкозой <7,8 ммоль/л. После рекомендаций по соблюдению здорового образа жизни и 17-дневного вступительного слепого плацебо периода участники, выполнившие, по крайней мере, 80% назначений были подвергнуты рандомизации на прием розиглитазона (4 мг в сутки в первые 2 месяца, затем 8 мг в сутки) или плацебо, а также рамиприла (титрованием от 5 мг в сутки до 15 мг в сутки однократным приемом) или плацебо. Контрольные визиты проводились через 2 и 6 месяцев после рандомизации и далее каждые 6 месяцев. ГТТ выполнялся через 2 года испытания и в конце наблюдения. Ежегодно определялась гликемия натощак и уровень гликозилированного гемоглобина. При гликемии натощак ≥7,0 ммоль/л или гликемии через 2 часа после нагрузки глюкозой ≥11,1 ммоль/л  ГТТ повторялся в течение 3 месяцев для подтверждения СД. У лиц без установленного СД при последнем визите начинался «отмывочный» 2–3-месячный период для оценки удержания профилактического эффекта терапии, после которого выполнялся заключительный ГТТ.
Первичной конечной точкой испытания была комбинация СД и общей смертности. Вторичными точками служили возвращение к нормальной гликемии натощак (<6,1 ммоль/л) и к нормальной гликемии через 2 часа после нагрузки (<7,8 ммоль/л), а также частота сердечно-сосудистых событий.     
Результаты.
Включено 5269 участников (средний возраст 54,7±10,9 лет; 59,2% женщин), из которых 57% имели изолированную НТГ, 14% – изолированную НГН, 29% – оба нарушения.
Наблюдение продолжалось в среднем 3 года (2,5–4,7 лет), за время которого 992 (18,8%) участника достигли первичной конечной точки: 63 (1,2%) умерли, у 938 (17,8%) выявлен СД. При статистическом анализе среди участников не выявлено значимого взаимодействия между ветвями розиглитазона и рамиприла в отношении первичной и вторичной точек, а также каких-либо их компонентов (р>0,11). 
Частота первичной точки в группе розиглитазона оказалась значительно ниже, чем в группе плацебо: отношение рисков (ОР) 0,40 при 95% доверительном интервале (ДИ) 0,35–0,46 (р<0,0001) при сопоставимом уровне смертности (ОР 0,91; 95% ДИ 0,55–1,49; р=0,7), но достоверно меньшем числе случаев СД (ОР 0,38; 95% ДИ 0,33–0,44; р<0,0001). При этом кривые событий стали расходиться уже после первой оценки результатов (через 1 год наблюдения). Эффект розиглитазона был примерно одинаков при различных типах нарушения гликемии: ОР 0,30 (95% ДИ 0,19–0,49) – для изолированной НГН, ОР 0,45 (95% ДИ 0,36–0,55) – для изолированной НТГ, и ОР 0,36 (95% ДИ 0,29–0,43) – для сочетания обоих нарушений. Профилактическая польза  розиглитазона оказалась сопоставимой в различных регионах мира, этнических и возрастных группах, обоих полах. Эффект препарата не зависел от исходной массы тела и характера распределения подкожного жира. Более того, большее число участников в группе розиглитазона в сравнении с плацебо возвратилось к нормогликемии (ОР 1,71; p<0,0001), в том числе, даже при более строгом ее определении (натощак <5,6 ммоль/л) – ОР 1,83 (p<0,0001). Частота комбинированных сердечно-сосудистых событий между группами не различалась, хотя в группе розиглитазона отмечено больше случаев развития сердечной недостаточности, чем в контроле: 14 (0,5%) против 2 (0,1%) – р=0,01.
При анализе эффективности приема рамиприла оказалось, что частота первичной комбинированной конечной точки между группами вмешательства и контроля не различались: 18,1% в группе ИАПФ против 19,5% в группе плацебо (ОР 0,91; 95% ДИ 0,81–1,03; р=0,15). Однако при этом отмечено, что участники, принимавшие ИАПФ, имели несколько большую вероятность регрессии к нормогликемии (ОР 1,16; р=0,001),  тенденцию к меньшей гликемии натощак в конце испытания (5,70 ммоль/л против 5,74 ммоль/л в контроле; р=0,07) и достоверно меньшую гликемию при ГТТ (7,50 ммоль/л против 7,80 ммоль/л; р=0,01). Частота основных сердечно-сосудистых событий между группами была сопоставимой (67 против 63 случаев в контроле; р=0,68).
Выводы.
В этом крупном проспективном международном испытании показано, что прием 8 мг в сутки розиглитазона вместе с рекомендациями по модификации образа жизни на 60% снижает риск развития СД среди лиц с высоким его риском. В переводе на абсолютные цифры это означает, что для предотвращения одного случая развития СД течение 3 лет требуется лечение 7 человек с НТГ и/или НГН. Кроме того, прием препарата в большей степени (на 70–80% в сравнении с плацебо) увеличивает вероятность возвращения этих лиц к нормогликемии.
Хотя использование рамиприла не оказало достоверного воздействия на предотвращение развития СД в данной когорте участников, авторы не исключают небольшого положительного профилактического эффекта блокаторов ренинангиотензиновой системы, поскольку ИАПФ чаще, чем плацебо, приводил к нормализации гликемии. Однако для выявления такой пользы требуется более длительное исследование с большим числом участников. До тех пор, полагают ученые, рутинное применение рамиприла для предотвращения СД не показано.  
Источники:
The DREAM (Diabetes REduction Assessment with ramipril and rosiglitazone Medication) Trial Investigators. Effect of rosiglitazone on the frequency of diabetes in patients with impaired glucose tolerance or impaired fasting glucose: a randomised controlled trial. Lancet. Sep. 23, 2006; 368:1096-1105.
The DREAM Trial Investigators. Effect of Ramipril on the Incidence of Diabetes. N Engl J Med. 2006;355. (early release).

См. также:

*Метформин и коррекция образа жизни предотвращают развитие метаболического синдрома.

  Кандесартан предотвращает развитие сахарного диабета у больных сердечной недостаточностью.

**Безопасность применения мураглитазара у диабетиков вызывает сомнения. 

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Эффективность розиглитазона и рамиприла в профилактике сахарного диабета. Данные испытания DREAM.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав