Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Сульфат магния не улучшает выживаемости при столбняке, но снижает потребность в противосудорожных препаратах. Печатать
11.10.06
Тонические и клонические судороги и тяжелые вегетативные дисфункции являются основными клиническими проявлениями столбняка. Если раньше больные умирали от судорожных сокращений дыхательных мышц, диафрагмы и мышц гортани, то в эпоху доступной ИВЛ ведущей причиной летальности стали нарушения ритма сердца. Сульфат магния  расслабляет мышцы, снижает давление и расширяет сосуды, поэтому выглядит разумным дополнением к диазепинам – основному средству для контроля судорог при столбняке.  Международный коллектив ученых из Великобритании и Вьетнама провел двойное слепое контролируемое испытания в/в магнезии сульфата при столбняке, их результаты опубликованы на интернет-сайте журнала The Lancet 4 октября 2006г.
Методы и ход исследования.
Исследование проходило в больнице тропических болезней в г. Хошимин во Вьетнаме, в столбнячном отделении, где за год лечат 300 больных столбняком; 75% из них требуют ИВЛ. Включались больные со столбняком старше 15 лет на спонтанном дыхании с  трахеотомией, наложенной минимум за четыре часа до рандомизации. Критерии исключения: противопоказания к в/в MgSO4 (креатинин > 2мг/дл, диурез <1мл/кг в час), нарушение проводимости на ЭКГ, АД < 80мм рт ст, не повышавшееся после болюса в 500мл жидкости в/в,  инотропная поддержка.
Пациентов рандомизировали на 7 дней в/в инфузии либо сульфата магния,  – нагрузка 40 мг/кг за полчаса, затем инфузия 2 г (4мл р-ра) в час для больных с весом более 45 кг или 1.5 г/ч для больных  с весом 45 кг и ниже,  либо плацебо, в качестве которого использовали 5% глюкозу.
Ежедневно отмечали дыхательный объем (ДО), частоту дыхания (ЧД), уровень магния в плазме, последний показатель передавался независимому врачу, который рекомендовал смену темпа инфузии для поддержания  магния плазмы в 2-4мМ/л; одновременно менялся темп инфузии   плацебо. 
Лечение столбняка проводилось по стандартному протоколу, – обработка и иссечение раны, лошадиная сыворотка в/в, болюсы в/в диазепама (diazepam) для контроля судорог, если диазепама одного не хватало, добавляли пипекуроний (pipecuronium), при высоких дозах диазепама, обычно выше 100мг/день, меняли его на мидозалам (midozalam), при выраженной тахикардии - верапамил, по необходимости морфин и дигоксин. По показаниям – в/в болюсы жидкости и инотропных агентов.
Основная конечная точка: потребность во вспомогательной вентиляции в течение семи дней. Показания для ИВЛ установили заранее: дыхательная недостаточность вследствие повторных судорог, длительностью 10с и больше, четыре судорожных припадка за час, угроза дыхательной недостаточности (РаО2/FiO2<300, SaO2 <90%, PaO2<60 мм рт ст или РаСО2>50 мм рт ст), ЧД 8 в минуту и меньше. Окончательное решение о переводе на ИВЛ принимал лечащий врач. Среди вторичных конечных точек: потребность в ИВЛ в период госпитализации, потребность в противосудорожных препаратах, уровень (площадь под кривой концентрация/время) креатинин-киназы  крови.  Контроль над вегетативными нарушениями оценивали по  ЧСС, АД, общей дозе верапамила. Другие вторичные конечные точки - госпитальная летальность и длительность пребывания в больнице и в отделении реанимации. Анализ проводился по назначенному лечению (intention to treat).
Результаты.
С мая 2002 по апрель 2005 в исследование были включены 195 пациентов. Магний сыворотки до начала лечения составил 0.76ммоль/л (межквартильный интервал, МКИ 0.66-0.87) в группе плацебо и 0.75ммоль/л (МКИ 0.64-0.84) в группе магнезии. Медиана концентрации стабильного состояния (steady state) магния в ходе исследования составила соответственно 0.76 (МКИ 0.70-0.81) и 2.30 (МКИ 2.09-2.52). Темп инфузии менялся 14 раз в обеих группах.
Характеристики пациентов групп плацебо (n=97) и магнезии (n=98)  не имели существенных различий: соответственно, мужчин  - 67 (69%) и 73 (74%), медианы  возраста  - 47 (МКИ 31.0-66.5) и 49 лет (34.0-64.0), медианы веса  - 50 кг (МКИ 45.5-55.5) и 52.0 кг (МКИ 46.8-55.3); медианы инкубационного периода  - 7.0 дней (МКИ 6.0-10.0) и 7.0 дней (МКИ 5.0-10.0). Тяжесть заболевания, определенная по трем применявшимся шкалам также была одинаковой.
Доля пациентов, переведенных на ИВЛ в течение семи дней исследования, статистически значимо между группами не различалась (отношение шансов [OШ] 0.71, 95% доверительный интервал, ДИ, 0.36-1.40), не было разницы по времени, проведенному на ИВЛ и при продлении периода сравнения на все время госпитализации. Не было разницы  и в потребности в диазепаме. Однако потребность в мидозаламе в группе магнезии была значимо меньше: в группе плацебо 7.1 мг/кг в день (МКИ 0.1-47.9) и 1.4 мг/кг в день (0.0-17.3) в группе магнезии, р=0.026, также как и в пипекуронии: 2.3  мг/кг в день (МКИ 0.0-33.0) и 0.0 (МКИ 0.0-14.8) соотвественно, р=0.005. Пипекуроний потребовался 55 (75%) больным в группе плацебо против 44 (45%) в группе магнезии (р=0.116). 
Средняя концентрация креатинин-киназы в группе магнезии оказалась выше, равно как и площадь под ее кривой. По АД и по температуре, различий между группами не отмечалось. Однако диастолическое давление ниже 40 мм рт ст чаще встречалось в группе плацебо: 9 человек (9%) против одного (1%), р=0.009. Средняя частота сердечных сокращений и средняя площадь под кривой ЧСС/время  были ниже в группе магнезии; верапамил получали 14 (14%) в группе плацебо против 3 (3%) в группе магнезии (относительный риск, ОР 4.7, 95%ДИ 1.4-15.9; р=0.005).
Разницы в выживаемости между группами не было: в группе магнезии в период исследования умерли 9 (9%), в течение всей госпитализации - 13 (13%) против 11 (11%) и 16 (16%) в группе плацебо, р=0.645 и р=0.299 соответственно. Не было разницы и по длительности пребывания в отделении реанимации: 23.0 дней (МКИ 17.0-29.5) и 22.5 дней (МКИ 16.0-28.0), р=0.299  и  госпитализации вообще: 35.0 дней (МКИ 26.5-43.0) и 33.0 дней (27.0-40.3), р=0.262.
При анализе по подгруппам в группе плацебо 52 из 67 (78%) больных моложе 60 лет потребовали ИВЛ, против 47 (68%) из 69 в группе магнезии; однако различие не достигло статистической значимости (р=0.25).
Независимым фактором риска потребности в ИВЛ выявился возраст 60 лет и выше (ОШ 7.05, 95%ДИ 2.22-22.35; р=0.001). Среди других независимых факторов риска перевода на ИВЛ - время до первых симптомов столбняка (ОШ 0.88, 95%ДИ 0.78-0.99, р=0.035) и подсчет по шкале Dakar (ОШ 1.83, 95%ДИ 1.29-2.61, р=0.001). Средняя ежедневная концентрация кальция крови (с поправкой на альбумин) была значимо ниже в группе магнезии, однако  клинических проявлений гипокальциемии не было ни у одного больного. Средний ДО среди обходившихся без ИВЛ не различался. В группе плацебо инфузия из-за остановки сердца была остановлена у 11 больных, из них умерли 8 (73%), против 10 из 14 (71%) в группе магнезии. Тяжелые вегетативные дисфункции наблюдались у 11 из этих умерших - шесть в группе плацебо и пять в группе магнезии.
Выводы.
Сульфат магния, вводимый внутривенно, не уменьшал потребности в ИВЛ и не повышал выживаемости больных тяжелым столбняком, однако достоверно понижал потребность в противосудорожных препаратах, а также частоту сердечно-сосудистых и вегетативных дисфункций. Авторы приходят к выводу, что этот недорогой доступный препарат может являтся важным дополнением для лечения больных столбняком. 
Источник.
C L Thwaites et al.  Magnesium sulphate for treatment of severe tetanus: a randomised controlled trial. Lancet, Published online October 4, 2006   DOI:10.1016/S0140-6736(06)69444-0

Главная страница arrow Интенсивная терапия arrow Сульфат магния не улучшает выживаемости при столбняке, но снижает потребность в противосудорожных препаратах.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав