Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Ранняя инвазивная стратегия при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST показала свое преимущество в мета-анализе современных испытаний. Печатать
18.10.06
Хотя раннее инвазивное вмешательство у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST (ОКСБПST) рекомендуется Американским Кардиологическим Колледжем и Американской Сердечной Ассоциацией, в недавнем мета-анализе показано, что рутинный инвазивный подход увеличивает риск смерти и инфаркта миокарда (ИМ) во время госпитализации, но приводит к лучшим результатам в отдаленном периоде [1].

Более того, в одном из последних испытаний данная стратегия также увеличивала риск ИМ в раннем периоде при сопоставимой смертности в течение года в сравнении с традиционным селективным подходом [2]. Учитывая публикацию результатов новых испытаний и большее время наблюдения ранних исследований, американские ученые выполнили мета-анализ всех современных испытаний, сравнивающих раннюю инвазивную терапию с более консервативным подходом при ОКСБПST, в которых была возможность применения коронарных стентов, ингибиторов рецепторов гликопротеина IIb/IIIa и/или тиенопиридинов.
Методы и ход исследования.
В результате поиска в Medline и базах данных Google Scholar  с 1990 по 2006 гг. выявлено 7 рандомизированных клинических сравнительных испытания (8375 участников), доложивших о таких клинических исходах как общая смертность, ИМ и рецидивы нестабильной стенокардии (НС).
Первичной конечной точкой анализа была смертность от любой причины. Вторичными точками – частота нефатального ИМ и НС, потребовавшей госпитализации.
Результаты.
Период наблюдения варьировал от 1 месяца до 60 месяцев (RITA-3 [3]), в  том числе 4 испытания доложили о клинических исходах при наблюдении более 1 года. Средневзвешенный срок наблюдения составил 23,7 месяца.
В группах ранней инвазивной стратегии пациенты сразу направлялись в лабораторию катетеризации сердца и в зависимости от изменений при коронароангиографии (КАГ) либо подвергались реваскуляризации (чрескожному коронарному вмешательству [ЧКВ] или коронарному шунтированию [КШ]), либо продолжали консервативное лечение. В группах традиционного подхода больные направлялись на КАГ только в случаях персистирующей ишемии, гемодинамической или электрической нестабильности, несмотря на максимально активную медикаментозную терапию, либо при выраженной ишемии во время нагрузочного теста перед выпиской. В результате за все время наблюдения в группах инвазивного подхода реваскуляризация миокарда проведена у 71,1% пациентов, в группе более консервативного подхода – у 46,4%.
Общая смертность за весь срок наблюдения оказалась ниже в группе ранней инвазивной стратегии: 4,9% против 6,5% в группах селективного подхода (отношение рисков [ОР] 0,75; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,63–0,90; р=0,001). В переводе на абсолютные цифры это означает, что для предотвращения одной смерти с помощью ранней инвазивной терапии необходимо пролечить 62 пациента.
При временном анализе общая смертность в группах не различалась через 1 месяц (ОР 0,82; р=0,43), через 6 месяцев (ОР 0,83; р=0,19), через 12 месяцев (ОР 0,80; р=0,12), но достигла различий через 24 месяца (ОР 0,75; р=0,006).
В 4 испытаниях (n=3961) КАГ и коронарное вмешательство были выполнены до 24 часов от рандомизации, в 3 исследованиях (n=4414) – спустя 24 часа. В первых риск смерти между группами инвазивного и селективного подходом оказался сопоставимым (ОР 0,82; р=0,26), во вторых – меньше в группе инвазивной стратегии (ОР 0,73; р=0,002). Кроме того, в испытаниях с небольшой разницей в частоте использования реваскуляризации миокарда между группами риск смерти также был одинаков (ОР 0,88; р=0,55). Однако при значительных различиях в частоте выполнения ЧКВ и КШ этот риск был ниже при раннем инвазивном подходе (ОР 0,63; р=0,01).
Частота нефатального ИМ за весь срок наблюдения оказалась меньше в группе инвазивно леченных больных: 7,6% против 9,1% в консервативной группе (ОР 0,83; 95% ДИ 0,72–0,96; р=0,012). Это означает необходимость раннего инвазивного лечения 66 пациентов для предотвращения одного случая ИМ.
Как и при анализе общей смертности различия между группами в пользу инвазивного подхода были достигнуты только через 2 года наблюдения: через 1 месяц – ОР 0,93 (р=0,57), через 6 месяцев – ОР 0,90 (р=0,20), через 12 месяцев – ОР 0,95 (р=0,53), через 24 месяца – ОР 0,77 (р=0,007).
Средневзвешенный срок наблюдения при анализе частоты НС составил 13,2 месяца. За это время уровень госпитализаций по поводу НС был значительно ниже в группе инвазивного лечения, чем в группе консервативной терапии: 19,9% против 28,7% соответственно (ОР 0,69; 95% ДИ 0,65–0,74; р<0,0001). В переводе на абсолютные цифры это означает необходимость раннего инвазивного лечения 11 пациентов для предотвращения одного случая НС.
Выводы.
Мета-анализ 7 современных рандомизированных испытаний, включивших более 8000 пациентов с ОКСБПST в эру мощной антитромбоцитарной терапии и коронарных стентов, продемонстрировал улучшение долговременного прогноза среди больных, подвергнутых раннему инвазивному лечению. У них в сравнении с селективным подходом в течение 2 лет наблюдения отмечено снижение общей смертности на 25%, частоты нефатального ИМ на 17% и частоты НС на 31%.
В будущих исследованиях, полают авторы, нужно определить лучшие сроки вмешательства, оптимальную сопутствующую медикаментозную терапию и необходимость в дополнительной стратификации риска перед КАГ.  
Источник.
Bavry A.A., Kumbhani D.J., Rassi A.N. et al. Benefit of Early Invasive Therapy in Acute Coronary Syndromes. A Meta-Analysis of Contemporary Randomized Clinical Trials. J Am Coll Cardiol. Oct. 3, 2006;48:1319 –25

1. Нужен ли рутинный отбор больных с острыми коронарными синдромами для инвазивного вмешательства?

2. Неудача ранней инвазивной стратегии ведения больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST (1-летние итоги исследования ICTUS).

3. Успех ранней инвазивной стратегии ведения больных острым коронарным синдромом без подъема ST.


Главная страница arrow Кардиология arrow Ранняя инвазивная стратегия при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST показала свое преимущество в мета-анализе современных испытаний.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав