Более того, в одном из последних испытаний данная стратегия также увеличивала риск ИМ в раннем периоде при сопоставимой смертности в течение года в сравнении с традиционным селективным подходом [2]. Учитывая публикацию результатов новых испытаний и большее время наблюдения ранних исследований, американские ученые выполнили мета-анализ всех современных испытаний, сравнивающих раннюю инвазивную терапию с более консервативным подходом при ОКСБПST, в которых была возможность применения коронарных стентов, ингибиторов рецепторов гликопротеина IIb/IIIa и/или тиенопиридинов.
Методы и ход исследования.
В результате поиска в Medline и базах данных Google Scholar  с 1990 по 2006 гг. выявлено 7 рандомизированных клинических сравнительных испытания (8375 участников), доложивших о таких клинических исходах как общая смертность, ИМ и рецидивы нестабильной стенокардии (НС).
Первичной конечной точкой анализа была смертность от любой причины. Вторичными точками – частота нефатального ИМ и НС, потребовавшей госпитализации.
Результаты.
Период наблюдения варьировал от 1 месяца до 60 месяцев (RITA-3 [3]), в  том числе 4 испытания доложили о клинических исходах при наблюдении более 1 года. Средневзвешенный срок наблюдения составил 23,7 месяца.
В группах ранней инвазивной стратегии пациенты сразу направлялись в лабораторию катетеризации сердца и в зависимости от изменений при коронароангиографии (КАГ) либо подвергались реваскуляризации (чрескожному коронарному вмешательству [ЧКВ] или коронарному шунтированию [КШ]), либо продолжали консервативное лечение. В группах традиционного подхода больные направлялись на КАГ только в случаях персистирующей ишемии, гемодинамической или электрической нестабильности, несмотря на максимально активную медикаментозную терапию, либо при выраженной ишемии во время нагрузочного теста перед выпиской. В результате за все время наблюдения в группах инвазивного подхода реваскуляризация миокарда проведена у 71,1% пациентов, в группе более консервативного подхода – у 46,4%.
Общая смертность за весь срок наблюдения оказалась ниже в группе ранней инвазивной стратегии: 4,9% против 6,5% в группах селективного подхода (отношение рисков [ОР] 0,75; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,63–0,90; р=0,001). В переводе на абсолютные цифры это означает, что для предотвращения одной смерти с помощью ранней инвазивной терапии необходимо пролечить 62 пациента.
При временном анализе общая смертность в группах не различалась через 1 месяц (ОР 0,82; р=0,43), через 6 месяцев (ОР 0,83; р=0,19), через 12 месяцев (ОР 0,80; р=0,12), но достигла различий через 24 месяца (ОР 0,75; р=0,006).
В 4 испытаниях (n=3961) КАГ и коронарное вмешательство были выполнены до 24 часов от рандомизации, в 3 исследованиях (n=4414) – спустя 24 часа. В первых риск смерти между группами инвазивного и селективного подходом оказался сопоставимым (ОР 0,82; р=0,26), во вторых – меньше в группе инвазивной стратегии (ОР 0,73; р=0,002). Кроме того, в испытаниях с небольшой разницей в частоте использования реваскуляризации миокарда между группами риск смерти также был одинаков (ОР 0,88; р=0,55). Однако при значительных различиях в частоте выполнения ЧКВ и КШ этот риск был ниже при раннем инвазивном подходе (ОР 0,63; р=0,01).
Частота нефатального ИМ за весь срок наблюдения оказалась меньше в группе инвазивно леченных больных: 7,6% против 9,1% в консервативной группе (ОР 0,83; 95% ДИ 0,72–0,96; р=0,012). Это означает необходимость раннего инвазивного лечения 66 пациентов для предотвращения одного случая ИМ.
Как и при анализе общей смертности различия между группами в пользу инвазивного подхода были достигнуты только через 2 года наблюдения: через 1 месяц – ОР 0,93 (р=0,57), через 6 месяцев – ОР 0,90 (р=0,20), через 12 месяцев – ОР 0,95 (р=0,53), через 24 месяца – ОР 0,77 (р=0,007).
Средневзвешенный срок наблюдения при анализе частоты НС составил 13,2 месяца. За это время уровень госпитализаций по поводу НС был значительно ниже в группе инвазивного лечения, чем в группе консервативной терапии: 19,9% против 28,7% соответственно (ОР 0,69; 95% ДИ 0,65–0,74; р<0,0001). В переводе на абсолютные цифры это означает необходимость раннего инвазивного лечения 11 пациентов для предотвращения одного случая НС.
Выводы.
Мета-анализ 7 современных рандомизированных испытаний, включивших более 8000 пациентов с ОКСБПST в эру мощной антитромбоцитарной терапии и коронарных стентов, продемонстрировал улучшение долговременного прогноза среди больных, подвергнутых раннему инвазивному лечению. У них в сравнении с селективным подходом в течение 2 лет наблюдения отмечено снижение общей смертности на 25%, частоты нефатального ИМ на 17% и частоты НС на 31%.
В будущих исследованиях, полают авторы, нужно определить лучшие сроки вмешательства, оптимальную сопутствующую медикаментозную терапию и необходимость в дополнительной стратификации риска перед КАГ.  
Источник.
Bavry A.A., Kumbhani D.J., Rassi A.N. et al. Benefit of Early Invasive Therapy in Acute Coronary Syndromes. A Meta-Analysis of Contemporary Randomized Clinical Trials. J Am Coll Cardiol. Oct. 3, 2006;48:1319 –25

1. Нужен ли рутинный отбор больных с острыми коронарными синдромами для инвазивного вмешательства?

2. Неудача ранней инвазивной стратегии ведения больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST (1-летние итоги исследования ICTUS).

3. Успех ранней инвазивной стратегии ведения больных острым коронарным синдромом без подъема ST.