|
|
|
|
Цефтриаксон оказался лучше норфлоксацина в профилактике инфекции у больных циррозом печени, осложненным кровотечением. |
|
|
25.10.06
|
Бактериальная инфекция – важная и частая проблема у больных циррозом печени (ЦП) при его осложнении желудочно-кишечным кровотечением. В частности, у пациентов с асцитом инфекция нередко приводит к нарушению системной гемодинамики, гепаторенальному синдрому, повторному кровотечению и, вследствие этого, сопровождается высокой летальностью. Профилактическая деконтаминация кишечника с помощью норфлоксацина (Н), фторхинолона с низкой кишечной абсорбцией и активностью в отношении грамотрицательной флоры, является наиболее часто применяемой мерой в данной клинической ситуации. Однако за последние годы отмечено изменение эпидемиологии бактериальных инфекций: появление фторхинолон-резистентных штаммов, а также грамположительной флоры в результате широкого применения инвазивных вмешательств.
Испанские ученые провели рандомизированное контролируемое испытание, сравнивающее профилактическую антибактериальную эффективность перорального Н с внутривенным цефтриаксоном (Ц) у больных ЦП с тяжелой печеночной недостаточностью и желудочно-кишечным кровотечением. Конечной точкой исследования была частота бактериальной инфекции в течение 10 суток после кровотечения.
Методы и ход исследования.
В 4 госпиталях между февралем 2000 г. и апрелем 2004 г. было включено 111 больных с выраженным ЦП, осложненным кровавой рвотой или меленой в течение последних 24 часов. Пациенты имели, по крайней мере, 2 из следующих 4 клинических признаков: выраженное снижение питания, уровень билирубина >3 мг/дл, асцит (доказанный парацентезом) и печеночная энцефалопатия. Исключались лица с аллергией к препаратам, имеющие признаки инфекции (температура тела >37,5оС, лейкоцитоз >15 000 в мл, содержание незрелых нейтрофилов >500 в мл крови или полиморфноядерных клеток >250 в мл асцитической жидкости или >15 лейкоцитов в поле зрения свежего мочевого осадка), рентгенологические признаки пневмонии, лечение антибиотиками в течение предшествующих 2 недель, установленные диагнозы рака печени или ВИЧ.
Борьба с кровотечением предполагала экстренную эндоскопию в течение 24 часов с возможными (по показаниям) склеротерапией или лигированием узлов. В случаях геморрагии из варикозных узлов пищевода или желудка больным вводились соматостатин или терлипрессин (terlipressin). При недостаточном контроле над кровотечением выполнялась баллонная тампонада в условиях оротрахеальной интубации пациента. Эндоскопическое лечение могло быть проведено повторно для эрадикации варикозных узлов. Трансюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование или хирургическое портокавальное шунтирование выполнялись при неэффективности указанных мероприятий. Больные с пептическими язвами или эзофагитом получали ингибиторы протонной помпы. Гемотрансфузии проводились для поддержания уровня гематокрита от 25% до 30%.
Участники рандомизировались на прием Н (по 400 мг внутрь каждые 12 часов в течение 7 суток) и на введение Ц (по 1 г внутривенно один раз в сутки в течение 7 суток).
Доказанной считалась инфекция, соответствующая следующим критериям: 1) спонтанная бактериемия (при положительной гемокультуре); 2) спонтанный бактериальный перитонит (содержание полиморфноядерных клеток >250 в мл асцитической жидкости); 3) мочевая инфекция (лейкоцитурия >15 в поле зрения при положительном посеве мочи); 4) другие инфекции, установленные по клиническим, рентгенологическим или клиническим данным. Возможной считалась инфекция при наличии лихорадки, лейкоцитоза >15000 в мл или нейтрофильного сдвига влево (>500 незрелых нейтрофилов в мл) при отрицательной гемокультуре и отсутствующих клинических признаках инфекции.
Результаты.
Средний возраст пациентов составил 58±12 лет, 77% были мужчины. Наиболее частой причиной ЦП был алкоголизм (68%). Больные имели признаки выраженной печеночной недостаточности: высокий билирубин (4,4±4,0 мг/дл), низкую альбуминемию (26±5 г/л), высокое МНО (1,56±0,39) и счет по Чайлд-Пью (9,8±1,5 балла). У 48% пациентов ЦП был в стадии В и у 53% – в стадии С по классификации Чайлд-Пью. 79% участников имели асцит, 72% – истощение, 58% – билирубин более 3 мг/дл, 37% – печеночную энцефалопатию, 12% – почечную недостаточность. Источниками кровотечения в 64% случаев были варикозные узлы пищевода, в 5% – желудка, в 10% – пептическая язва, в 8% – портальная гипертензивная гастропатия, в 13% – другие источники. Активное кровотечение к моменту эндоскопии зафиксировано в 27% случаев. Срочная склеротерапия или лигирование выполнены в 61% случаев, тампонаду баллоном получили 6% больных. У 7% участников выполнено трансюгулярное, у 5% – хирургическое портокавальное шунтирование. Межгрупповых различий в госпитальной летальности не отмечено (6 и 8 случаев в группах Н и Ц соответственно).
Инфекция (доказанная и возможная) была установлена у 19 больных (33%) в группе Н и у 6 пациентов (11%) в группе Ц (р=0,01), в том числе, с доказанная инфекция – в 15 случаях (26%) против 6 (11%) (р=0,03), спонтанные бактериемия и перитонит – у 7 пациентов (12%) против 1 (2%) соответственно (р=0,03). Среди высеянных микроорганизмов у 8 больных были грамотрицательные бациллы (в основном Е.coli), у 9 пациентов – грамположительные кокки. Грамотрицательные бациллы отмечены у 7 больных из группы Н (в 6 случаях резистентные к фторхинолонам) и только у одного из группы Ц (р=0,03). Многофакторный анализ по Коксу среди независимых предикторов доказанной инфекции выявил профилактический прием Н (отношение рисков [ОР] 3,21; р=0,02), гемотрансфузии (ОР 1,22; р=0,04) и среднее артериальное давление (ОР 0,96; р=0,005).
Выводы.
В испытании показано, что у больных с ЦП и тяжелой печеночной недостаточностью при наличии желудочно-кишечного кровотечения внутривенное введение Ц более эффективно, чем прием Н, профилактирует инфекционные осложнения. Причину этого авторы видят в увеличении фторхинолон-резистентных штаммов, а также в преимуществах внутривенного пути введения перед пероральным в условиях печеночной недостаточности, энцефалопатии и продолжающегося кровотечения.
Тем не менее, ученые подчеркивают, что эпидемиология бактериальных инфекций может быть различной в разных географических регионах, поэтому исследования в других странах необходимы для подтверждения этих выводов.
Источник.
Fernández J., del Arbol L.R., Gómez C. et al. Norfloxacin vs Ceftriaxone in the Prophylaxis of Infections in Patients With Advanced Cirrhosis and Hemorrhage. Gastroenterology. October, 2006;131:1049–1056 |
|
|
|
|
|
|
