Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Как применяются современные рекомендации в реальной практике? Данные инициативы CRUSADE у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST. Печатать
01.11.06
Современные руководства ведущих кардиологических ассоциаций рекомендуют раннее определение уровня сердечного тропонина у больных с подозрением на острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (ОКСБПST). У пациентов с повышенным уровнем биомаркеров некроза приветствуется агрессивная терапия: антитромбоцитарные препараты,

включая ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa, низкомолекулярные гепарины и инвазивные вмешательства.
Американские ученые решили оценить, как принимаются тактические решения в реальной клинической практике в зависимости от уровня тропонина, измеренного в первые сутки госпитализации по поводу ОКСБПST.
Методы и ход исследования.
Когорта пациентов была отобрана из национального регистра CRUSADE (Can Rapid
Risk Stratification of Unstable Angina Patients Suppress Adverse Outcomes With Early Implementation of the ACC/AHA Guidelines), который включает пациентов, которые имели ишемический болевой приступ длительностью ≥10 минут и, по крайней мере, еще один фактор высокого коронарного риска: депрессию сегмента ST ≥0,5 мм, или транзиторный его подъем на 0,5-1,0 мм (менее 10 минут), или повышенный уровень биомаркеров некроза миокарда (тропонина I, T или МВ-креатинфосфокиназы выше верхней границы нормы [ВГН], установленной для конкретной лаборатории). Для данного исследования
включались больные, поступившие с 1 января 2001 г. по 31 декабря 2002 г., которые должны соответствовать следующим критериям: 1) иметь измеренное содержание тропонина при поступлении: 2) иметь измеренное максимальное значение тропонина в первые 24 часа госпитализации; 3) должна быть известна ВГН в данной лаборатории.
Согласно уровням тропонина, пациенты были разделены на 4 группы: 1-я – с нормальным содержанием (от 0 до 1 ВГН), 2-я – с минимально повышенным (от 1 до 2 раз выше ВГН), 3-я – с умеренно повышенным (от 2 до 5 раз выше ВГН) и 4-я – со значительно повышенным (≥5 раз от ВГН). В каждой группе оценивались ранние терапевтические и инвазивные вмешательства, соответствующие классам Ia и Ib рекомендаций американского кардиологического колледжа и американской сердечной ассоциации (АКК/АСА) от 2000 г. и 2002 г.
Результаты.
После исключения пациентов, переведенных в другие клиники (12% всей когорты), в окончательный анализ вошло 23 298 больных (средний возраст 68 лет, 40,8% женщин). При этом исключенные пациенты имели сходные базовые клинические характеристики с больными, включенными в настоящее исследование.
У большинства участников был измерен уровень тропонина I (88%), у остальных – уровень тропонина Т (12%). Из них нормальное содержание биомаркеров отмечено у 22,7% больных; минимально повышенное – у 10,7%; умеренное – у 16,4% и значительное – у 50,2% пациентов. Госпитальная летальность в указанных группах соответственно составила 2,8%, 4,6%, 4,7% и 6,0% (р для тренда <0,001). После исключения больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН) результаты имели сходную тенденцию (2,1%; 3,9%; 4,2%; 5,0%). При этом риск смерти при повышенных уровнях тропонина был значительно выше, чем при нормальном его содержании. Отношения шансов (ОШ) при минимальном, умеренном и значительном повышении биомаркера составили соответственно 1,46 (р=0,009), 1,53 (р=0,002) и 1,83 (р<0,001).
В то же время, раннее применение аспирина, гепарина, ингибиторов гликопротеина IIb/IIIa и β-блокаторов у больных с нормальным и минимально повышенным уровнями тропонина оказалось одинаковым. Хотя в группах с умеренным и высоким его содержанием частота современных терапевтических вмешательств оказалась на более высоком уровне. Сходная тенденция отмечена и по раннему (в первые 24-48 ч) использованию диагностических катетеризаций сердца (КС) и чрескожных коронарных интервенций (ЧКИ). Частота КС составила 63,1%; 57,2%; 62,1% и 70,7% (р для тренда <0,001), а частота ЧКИ соответственно – 33,6%; 28,8%; 32,1% и 40,6% (р для тренда <0,001). После внесения поправок на ХПН вероятность выполнения КС в первых 2-х группах оказалась сходной как для первых 24 часов (ОШ в сравнении с 1-й группой 1,01; р=0,80), так и для первых 48 часов госпитализации (ОШ в сравнении с 1-й группой 1,06; р=0,26). В то время как шансы выполнения КС среди пациентов 3-й и 4-й групп были достоверно выше (ОШ 1,19; р<0,001 и 1,65; р<0,001 – для первых 24 часов; ОШ 1,27; р<0,001  и ОШ 1,77; р<0,001 – для первых 48 часов).
Выводы.
Данные настоящего исследования подтвердили, что любой уровень повышения сердечного тропонина связан с высоким риском смерти у больных ОКСБПST. В то же время, в реальной клинической практике пациенты с минимально повышенным уровнем тропонина получают такое же лечение, что и больные с нормальным содержанием биомаркера. Тем самым, соблюдение рекомендаций АКК/АСА на сегодняшний день остается недостаточно оптимальным. 
Источник.
Roe M.T., Peterson E.D., Yun Li Y. et al. Relationship Between Risk Stratification by Cardiac Troponin Level and Adherence to Guidelines for Non–ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes. Arch Intern Med. Sep. 12, 2005;165:1870-1876

* Об инициативе CRUSADE см. также:

Половые различия в диагностике и лечении острых коронарных синдромов без подъема сегмента ST.

Клиническое значение дискордантных изменений тропонина и креатинкиназы при острых коронарных синдромах. 

Реальная клиническая практика при острых коронарных синдромах субоптимальна.



 

 

 

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Как применяются современные рекомендации в реальной практике? Данные инициативы CRUSADE у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав