Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Ручная аспирация тромба улучшает результаты первичной ангиопластики. Данные исследования DEAR-MI. Печатать
15.11.06
Хотя механическая реперфузия признана лучшей лечебной стратегией при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST (ИМПST), наличие большого внутрикоронарного тромба увеличивает риск дистальной эмболизации и развития феномена «no reflow», приводя тем самым к расширению зоны некроза. Использование различных способов защиты микроциркуляторного русла (механической дистальной протекции или удаления тромба) продемонстрировали противоречивые результаты*.

 Итальянские ученые решили проверить гипотезу об улучшении реперфузии миокарда с помощью ручной аспирации коронарного тромба перед процедурой стандартного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ).
Методы и ход исследования.
Испытание DEAR-MI (Dethrombosis to Enhance Acute Reperfusion in Myocardial Infarction) было выполнено с марта 2004 г. по июнь 2005 г. Было включено 148 последовательно поступивших больных с ИМПST в течение 12 часов от начала заболевания. Участников рандомизировали на стандартное первичное ЧКВ (n=74), включавшее стентирование и применение абциксимаба, либо на такое же первичное ЧКВ с предварительной аспирацией тромба (n=74), независимо от первоначального уровня кровотока по шкале TIMI и ангиографических доказательств интралюминального тромбоза. Критериями исключения были кардиогенный шок, перенесенные в анамнезе ИМ или коронарное шунтирование, блокада ножки пучка Гиса, ритм пейсмейкера. Перед интервенцией все участники получали аспирин и гепарин (60 Ед/кг).  
Аспирация тромба выполнялась с помощью двухпросветного 6-F совместимого катетера для экстракции (Pronto extraction catheter; Vasc.solutions, Minneapolis, Minnesota)**. Меньший просвет катетера предназначен для стандартного 0,014 дюймового проводника, больший – для удаления тромба с помощью вакуумного шприца емкостью 30 мл (рис. часть А). Дистальный конец катетера приспособлен для максимально полной аспирации тромба и защиты стенки сосуда во время продвижения устройства и удаления тромба (рис. часть В). После прохождения проводника через место поражения, проводилось несколько медленных пассажей для продвижения катетера. Только в случае безуспешности прохождения катетера 2-мм баллоном выполнялась предилатация места поражения. Прямое стентирование рекомендовалось всем пациентам. 
Первичной конечной точкой исследования была частота достижения реперфузии миокарда, определенной как полное (>70%) возвращение сегмента ST к изолинии и 3 степень миокардиального помутнения (myocardial blush grade, MBG) при коронарографии после ЧКВ. Предусмотренными вторичными точками служили частота ангиографической дистальной эмболизации (дистальное перемещение дефекта наполнения или окклюзии по артерии вмешательства или ее ветви), феномена «no reflow» (степень кровотока по TIMI <2 при отсутствии диссекции, окклюзирующего тромбоза или коронароспазма), пиковое значение МВ-креатинфосфокиназы (МВ-КФК), процент прямого стентирования. Также была собрана информация о госпитальной и 30-дневной смертности, частоте повторного ИМ, новых госпитализациях, повторных реваскуляризациях артерии вмешательства, инсультах и больших кровотечениях.
Результаты.
Группы аспирации тромба и контроля были сопоставимы по клиническим и ангиографическим характеристикам. В группе вмешательства удаление тромба не выполнено у 7 пациентов по техническим причинам и, напротив, у 3 больных из контрольной группы проведена аспирация остаточного тромба после стентирования.
В случае многососудистых поражений первичное ЧКВ выполнялось только в зоне закупорки инфаркт-связанной артерии. Длина стента, число стентов на пациента и соотношение стент/сосуд между группами также не различались.
Непосредственный успех ЧКВ был получен у всех пациентов группы аспирации и у 73 (99%) больных группы контроля. Процент стеноза после процедуры, минимальный люминальный просвет, диаметр сосуда в группах были сходны.
Макроскопически видимый тромб был получен у 70 больных (95%), технически успешная тромбэктомия проведена у 66 пациентов (89%). У остальных неудача была связана с невозможностью прохождения целевого поражения из-за извитости подвздошных или коронарных артерий или плотного стеноза.
Полное возвращение сегмента ST к изолинии более часто регистрировалось в группе аспирации в сравнении с контролем: 68% против 50% – по сумме отведений (р<0,05), 68% против 50% – по «худшему» отведению (р<0,05). В многофакторном анализе аспирация тромба была независимо связана с полным восстановлением ST в «худшем» отведении (отношение шансов [ОШ] 2,11; при 95% ДИ 1,03–4,3).
Степень MBG также оказалась значительно выше среди пациентов с аспирацией тромба перед ЧКВ: 2,84±0,32 против 2,38±0,59 (р<0,001). В частности, наибольшая 3-я степень MBG отмечена в 88% против 44% случаев соответственно (р<0,0001). В многофакторном анализе только аспирация тромба (ОШ 15,37; 95% ДИ 5,49–43) и длительность процедуры (ОШ 0,31; 95% ДИ 0,16–0,60) были независимыми предикторами MBG 3-й степени.
В группе аспирации тромба отмечена также меньшая пиковая концентрация МВ-КФК (790±132 мкг/л против 910±128 мкг/л в контроле; р<0,0001), меньшая частота «no reflow» (3% против 15%; р<0,05) и ангиографической эмболизации (5% против 19%; р<0,05) и, напротив, большая – прямого стентирования (70% против 24%; р<0,0001).
Тем не менее, значимых различий в частоте предусмотренных клинических точек между группами не отмечено.      
Выводы.
Ручная аспирация тромба перед первичным ЧКВ в сравнении со стандартным ЧКВ приводит к лучшей миокардиальной реперфузии и сопровождается меньшей концентрацией МВ-КФК, меньшим риском дистальной эмболизации и «no reflow».
Требуются большие рандомизированные испытания для оценки влияния тромбэктомии на клинические события.
Источник.
Silva-Orrego P., Colombo P., Bigi R. et al. Thrombus Aspiration Before Primary Angioplasty Improves Myocardial Reperfusion in Acute Myocardial Infarction: The DEAR-MI (Dethrombosis to Enhance Acute Reperfusion in Myocardial Infarction) Study. J Am Coll Cardiol.  Oct. 17, 2006 48: 1552-1559

*См. также:

По данным испытания REMEDIA аспирация тромба улучшает реперфузию миокарда.


Защита дистального микроциркуляторного русла во время ЧКВ.

 **

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Ручная аспирация тромба улучшает результаты первичной ангиопластики. Данные исследования DEAR-MI.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав