Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

При идиопатическом венозном тромбоэмболизме продолжительность терапии антикоагулянтами может зависеть от содержания d-димера. Печатать
15.11.06
Длительность антикоагулянтной терапии после первого эпизода неспровоцированного (идиопатического) тромбоза глубоких вен (ТГВ) и/или легочной эмболии (ЛЭ) остается неопределенной [1]. Поскольку уровень d-димера после завершения курса лечения непрямыми антикоагулянтами имеет как положительное, так и отрицательное прогностическое значение для рецидива венозного тромбоэмболизма (ВТ)*, итальянские ученые решили проверить гипотезу о возможности с помощью d-димера определять оптимальную продолжительность антикоагулянтной терапии.

Методы и ход исследования.
Проспективное исследование PROLONG было проведено в 30 клиниках Италии среди взрослых пациентов в возрасте от 18 до 85 лет, которые поступили с первым эпизодом симптоматического идиопатического ВТ (ТГВ нижних конечностей и/или ЛЭ) и провели, по крайней мере, 3-месячный курс терапии непрямыми антикоагулянтами варфарином или аценокумаролом. ТГВ устанавливался по данным компрессионной ультрасонографии или венографии, диагноз ЛЭ – по данным вентиляционно-перфузионного сканирования или спиральной компьютерной томографии, компрессионной ультрасонографии (по показаниям) и определения d-димера. Идиопатическим считался ВТ, не связанный с беременностью и родами, переломом или вытяжением нижней конечности за последние 3 месяца, строгим постельным режимом в течение 3 суток, хирургической операцией под наркозом, раком, антифосфолипидным синдромом или дефицитом антитромбина. Исключались также больные с тяжелым поражением печени, почечной недостаточностью, ограниченной предполагаемой продолжительностью жизни. 
В конце курса антикоагулянтной терапии пациенты подвергались компрессионной ультрасонографии проксимальных глубоких вен обоих нижних конечностей. Затем участники прекращали прием антикоагулянтов на 1 месяц (от 20 до 40 дней), после чего совершали визит в центр для оценки содержания d-димера (упрощенный качественный тест [Clearview Simplify d-dimer assay]), наличия фактора V Лейден, мутации G20210A в гене протромбина, антифосфолипидного синдрома и дефицита антитромбина. Пациенты с рецидивом ВТ, возникшим после прекращения терапии до оценочного визита, были исключены из исследования.
Больные с нормальным содержанием d-димера не возобновляли прием антикоагулянтов. Пациенты с повышенным уровнем маркера тромбоза рандомизированы на продолжение антикоагулянтной терапии или ее прекращение. Последующее наблюдение продолжалось до 18 месяцев. Первичной конечной точкой исследования была комбинация рецидивов ВТ, доказанных инструментально, и больших кровотечений. Все события утверждались центральным наблюдательным комитетом, «ослепленным» относительно принадлежности участника к той или иной группе.
Результаты.
Было включено 608 пациентов (48% – женщины, средний возраст – 63 года, в том числе 55% – в возрасте старше 65 лет). Продолжительность первого курса антикоагулянтов у примерно половины участников составила 7–12 месяцев, у трети – более 12 месяцев, у одной шестой – до 6 месяцев.
У 385 больных d-димер при оценочном визите оказался нормальным, у 223 – повышенным. Из последней группы 103 участника возобновили терапию антагонистами витамина К, 120 – прекратили. Все пациенты прослежены на протяжении 9 месяцев, 69% – 18 месяцев.
За время наблюдения среди 120 участников с повышенным d-димером, прекративших терапию антикоагулянтами, было зафиксировано 18 рецидивов ВТ или 15,0% (10,9 событий на 100 пациентов в год). Среди 103 пациентов с повышенным d-димером, которые возобновили терапию, отмечено 1 большое кровотечение и 2 случая ВТ (2,9% или 2,0 события на 100 пациентов в год). Среди 385 больных с нормальным d-димером первичная конечная точка зарегистрирована в 24 случаях (6,2% или 4,4 события на 100 пациентов в год).
В многофакторном анализе (с поправкой на пол, возраст, длительность первого курса антикоагулянтов, характера ВТ [ТГВ или ЛЭ], наличия врожденной тромбофилии) лица с повышенным d-димером, прекратившие антикоагулянтную терапию, имели более чем 4-кратный риск конечной точки в сравнении с продолжившими такое лечение (отношение рисков [ОР] 4,26; 95% ДИ 1,23–14,6; р=0,02) и более чем 2-кратный риск в сравнении с участниками, имевшими нормальное содержание d-димера (ОР 2,27; 95% ДИ 1,15–4,46; р=0,02). При сопоставлении двух последних групп отмечен тренд в пользу возобновления терапии антагонистами витамина К (ОР 2,46; 95% ДИ 0,71–8,46; р=0,15).
За время исследования не было зафиксировано ни одного случая смерти от рецидива ВТ или кровотечения.
Выводы.
У пациентов с первым эпизодом идиопатического ВТ, имеющих повышенный уровень d-димер через 1 месяц после прекращения курса непрямых антикоагулянтов, возобновление профилактической антитромботической терапии значительно снижает риск рецидивов ТГВ и ЛЭ на протяжении 18 месяцев. Оптимальная продолжительность антикоагулянтной терапии у больных с нормальным уровнем d-димера остается невыясненной.
Источник.
Palareti G., Cosmi B., Legnani C. et al. D-Dimer Testing to Determine the Duration of Anticoagulation Therapy. N Engl J Med. Oct. 26, 2006;355:1780-9

1. Существует ли оптимальная продолжительность антикоагулянтной терапии при венозном тромбоэмболизме?

*О диагностической и прогностической роли d-димера см. также:

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow При идиопатическом венозном тромбоэмболизме продолжительность терапии антикоагулянтами может зависеть от содержания d-димера.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав