Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Применение ингаляционных кортикостероидов при обострении бронхиальной астмы. Обзор рандомизированных клинических испытаний. Печатать
22.11.06
При выраженном обострении бронхиальной астмы (острой астме [ОА]) считается показанным применение системных кортикостероидов (СКС). Несмотря на некоторые разногласия в их эффективности, способе введения и применяемых дозах, имеющиеся данные сводятся к следующему: 1) для достижения клинического эффекта СКС требуется от 4 до 24 часов; 2) внутривенный (в/в) и пероральный способ введения СКС одинаково эффективны у большинства больных с ОА;

3) более быстрое и полное улучшение функции легких отмечается при применении средних и высоких доз СКС (например, 100–200 мг гидрокортизона в/в каждые 6 часов) без дополнительной пользы при использовании очень высоких доз. Задержка клинического эффекта СКС на несколько часов и даже суток связана с их геномным эффектом, который заключается в активации глюкокортикоидных рецепторов, нарушении транскрипции ДНК, увеличении синтеза противовоспалительных белков и/или подавлении генов, кодирующих синтез воспалительных протеинов.
В последние годы для получения быстрого эффекта предпринимаются попытки применять при ОА ингаляционные КС (ИКС). Теоретической предпосылкой такого пути введения считается способность КС быстро ингибировать фермент-переносчик норадреналина (extraneuronal monoamine transporter) гладкомышечных клеток, что приводит к увеличению концентрации последнего в нейромышечном соединении, более выраженной активации α1-адренорецептов и вазоконстрикции в слизистой оболочке бронхов. В результате бронхиальная проходимость улучшается за счет уменьшения отека слизистой оболочки и, возможно, снижения клиренса одновременно применяемых бронходилататоров. Тем не менее, снижение кровотока в слизистой оболочке кратковременно: достигает максимума к 30-й минуте и возвращается к исходному уровню через 60–90 минут после ингаляции КС. 
Д-р Gustavo J. Rodrigo (Респираторная Клиника, Монтевидео, Уругвай) провел обзор данных литературы, посвященной оценке ранней эффективности ИКС при ОА.
Методы и ход исследования.
В базах данных MEDLINE, EMBASE, Кокрановского Регистра Контролируемых Испытаний и обзорных статьях обнаружено 17 исследований, отвечавших следующим критериям отбора: 1) включались пациенты с ОА (дети ≥6 месяцев или взрослые ≥18 лет), поступившие в отделение интенсивной терапии (ОИТ); 2) рандомизированные контролируемые испытания (РКИ); 3) применение ИКС сравнивалось с плацебо или с СКС; 4) первичная точка – частота выписки из ОИТ и частота госпитализации в стационар. Вторичными точками служили спирометрические данные и клинические симптомы, оцененные в течение 1–4 часов от начала терапии. Для минимизации влияния противовоспалительного геномного эффекта КС исследования с оценкой исходов через ≥4 часов от начала лечения в данный обзор не включались.
Результаты.
Все вошедшие в обзор испытания были двойными-слепыми и плацебо-контролируемыми (6 РКИ проведено у взрослых [n=470] и 11 – у детей [n=663]). Кроме использования β-агонистов они включали три типа протокола: ИКС против плацебо (8 РКИ), ИКС плюс СКС против СКС (3 РКИ), ИКС против СКС (6 РКИ). Среди ИКС применялись: беклометазон (3 РКИ), дексаметазон (1 РКИ), флунизолид (2 РКИ), будесонид (8 РКИ) и флутиказон (3 РКИ).
По интенсивности применения ИКС испытания были разделены как использовавшие «множественные дозы» (три и более доз ИКС с интервалом между ними ≤30 минут) или «одиночные дозы» (≤2 доз ИКС с интервалом ≤30 минут или ≥1 дозы с интервалом >30 минут).
К концу лечения (от 2 до 4 часов в 7 РКИ; n=601) значительно меньшее число больных группы ИКС было госпитализировано (отношение шансов [ОШ] 0,55; 95 % ДИ 0,35–0,88), однако этот эффект был статистически гетерогенным из-за данных одного РКИ, показавшего преимущество СКС. Результаты остальных испытаний были гомогенными и продемонстрировали эффективность ИКС (ОШ 0,34; 95% ДИ 0,19–0,62; I2=0%).  Более того, в РКИ с использованием «множественных доз» польза ИКС, особенно в сравнении с плацебо, оказалась еще более выраженной (ОШ 0,30; 95% ДИ 0,16–0,55; I2=0%). В переводе на абсолютные цифры это означает необходимость лечения 10 пациентов с помощью ИКС для предотвращения одной госпитализации.
В 6 РКИ (n=545) были представлены данные о выписке больных из ОИТ через 2–3 часа от начала терапии. Анализ показал, что достоверно большая доля пациентов, получивших ИКС, в сравнении с плацебо (ОШ 3,13) или СКС (ОШ 6,14) была выписана. Объединенные данные РКИ с «множественными дозами» ИКС продемонстрировали их большую эффективность по этому показателю без гетерогенности данных (ОШ 4,7; 95% ДИ 2,97–7,42; р=0,0001; I2=0%). 
В 7 РКИ оценивались данные спирометрии между 60 и 180 минутами. Больший эффект в улучшении бронхиальной проходимости отмечен в группе ИКС, особенно при использовании «множественных доз». Так средневзвешенная разница между группами сравнения по пиковой скорости выдоха составила 25, 35 и 46 л/мин через 60, 120 и 180 минут соответственно в пользу ИКС, по объему форсированного выдоха за 1-ю секунду – 0,12, 0,16 и 0,24 л через 60, 120 и 180 минут соответственно в пользу ИКС (все р<0,05).
В 8 РКИ сообщено о значительном улучшении клинического состояния больных, получавших ИКС, в сравнении с пациентами групп плацебо или СКС. Ни в одном из испытаний не отмечено серьезных побочных действий ИКС.
Выводы.
Данные обзора РКИ показывают, что при ОА применение ИКС в сравнении с плацебо или СКС приводит к раннему (от 1 до 2 часов) клиническому и функциональному улучшению, если используются их повторные дозы с интервалом не более 30 минут на протяжении 90–120 минут.
Автор полагает, что даже если СКС остаются терапией выбора при ОА, использование ИКС (например, флутиказона или будесонида каждые 15–30 минут через дозированный ингалятор со спейсером или в небулизированной форме) может быть эффективным у большинства тяжелых пациентов. Данные испытаний показывают, что минимально эффективные дозы ИКС через небулайзер составляют: для флутиказона 500 мкг каждые 15 минут, для будесонида – 800 мкг каждые 30 минут. Применение будесонида через ингалятор со спейсером по 400 мкг каждые 30 минут также было эффективным, а использование больших доз флутиказона через ингалятор (по 500 мкг каждые 10 минут) может быть еще более полезным. Длительность терапии ИКС должна составлять не менее 90 минут, но вероятна большая польза от более продолжительного лечения.
В будущих исследованиях необходимо уточнить связь между дозами ИКС, тяжестью астматического приступа и ответом на лечение, считает автор настоящего обзора.  
Источник.
Rodrigo G.J. Evaluation Rapid Effects of Inhaled Corticosteroids in Acute Asthma: An Evidence-Based Evaluation. Chest. November  2006;130;1301-1311


Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Применение ингаляционных кортикостероидов при обострении бронхиальной астмы. Обзор рандомизированных клинических испытаний.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав