Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Существуют ли научно-обоснованные методики безопасной и безболезненной люмбарной пункции? Печатать
22.11.06
Известно, что бактериальный менингит можно диагностировать только при помощи люмбальной пункции (ЛП). Эта процедура может сопровождаться неприятными, а иногда и опасными для жизни осложнениями: головная боль и боль в спине, транслокация (вклинение) головного мозга. Существуют ли научно-обоснованные методики безопасной и безболезненной ЛП? Какова точность лабораторных показателей, на основании которых ставится диагноз бактериального менингита?
Ответы на эти вопросы пытались найти ученые из Торонто (Канада), которые провели метаанализ клинических исследований, посвященных технике люмбарной пункции при бактериальном менингите.  Воспользовавшись данными  Cochrane Library, MEDLINE (1966-2006гг) и EMBASE (1980-2006гг), авторы идентифицировали 15 исследований, включавших от 44 до 600 больных каждое.
Исследователи не нашли достоверных данных о влиянии опыта врача на вероятность осложнений ЛП.  Травматичность ЛП была различной в различных исследованиях.
Относительно положения пациента при ЛП клинических исследований проведено не было. В одном исследовании измеряли расстояние между двумя позвонками у 16 больных; шире всего промежуток был в положении сидя.
В пяти исследованиях (587 больных) сравнивась безопасность стандартной иглы и атравматической иглы для ЛП. При использовании атравматической иглы наблюдалось незначительное снижение частоты головной боли (снижение абсолютного риска [САР] - 12.3%, 95% доверительный интервал [ДИ]  1.72% - 26.2%).
В исследовании, включившем 100 пациентов, сравнивали частоту головной боли после ЛП с применением иглы толще (22 калибра) или тоньше (26 калибра). Было отмечено статистически значимое снижение частоты головной боли после ЛП иглой 26 калибра (САР 26%; 95%ДИ 11%-40%).
Возвращать ли назад стилет перед извлечением атравматической иглы или нет? Ответ на этот вопрос искали в исследовании, включившем 600 больных. Среди тех, кому стилет вводили в иглу перед извлечением последней, случаев развития головной боли после ЛП было меньше: САР 11%; 95%ДИ 6.5%-16%. Существует теория, что волокно мозговой оболочки может быть захвачено в иголку, а введение стилета не дает этому произойти.
На вопрос о целесообразности постельного режима после ЛП отвечают четыре исследования с общим числом участников  717. Мета-анализ показал статистически незначимое снижение риска головной боли среди тех, кто сразу поднимался (САР 2.9%; 95% ДИ 3.4-9.3%).
Надо ли пить  побольше жидкости перед ЛП? В одном исследовании изучали эффект потребления больными в день проведения ЛП 1,5 против 3 литров  жидкости  в день. Анализ не показал влияния объема выпитой жидкости на исходы ЛП  (САР 0.0%; 95%ДИ -18 - +18%). В целом, пользы от постельного режима после ЛП и дополнительной жидкости перед процедурой не обнаружено ни в одном исследовании.  
Авторы обнаружили только одно исследование зависимости давления спино-мозговой жидкости (СМЖ ) от положения конечностей: при сгибании нижних конечноcтей давление СМЖ незначительно повышалось - на 1.1 мм водного столба. 
Ученые провели также анализ исследований, посвященных толкованию лабораторного исследования СМЖ. Они указывают, что нормальные показатели СМЖ колеблются в зависимости от лаборатории, в которой проведен тест. Авторы одного из исследований рекоменуют отнимать из плеоцитоза по 1 лейкоциту на 700 эритроцитов; а также считать наличие одного полиморфоядерного лейкоцита (нейтрофила) при плеоцитозе до 5 клеток нормой. Авторы другого исследования рекомендуют подсчитывать плеоцитоз немедленно, т.к. через 2 ч. уровень нейтрофилов снижается на 50%. Три исследования (ни одного проспективного) оценивали эффективность мазков по Граму. Анализ показал, что положительный мазок помогал установить диагноз бактериального менингита, однако отрицательный мазок не снимал диагноза окончательно. Плеоцитоз в 500 на мкл и выше указывал на бактериальный менингит (отношение шансов [ОШ] 15; 95% ДИ 10-22). Плеоцитоз менее 500 указывал на отсутствие бактериального менингита - ОШ 0.3; 95%ДИ 0.2-0.4). Соотношение уровня глюкозы в СМЖ и в крови равное 0.4 указывало на бактериальный менингит: ОШ - 18; 95% ДИ 12-27. Нормальное соотношение сахара крови и СМЖ понижало  вероятность бактериального менингита: ОШ - 0.31; 95%ДИ 0.21-0.45. Высокий уровень лактата в СМЖ (3.5 ммоль/л и выше) указывает на бактериальный менингит (ОШ 21; 95% ДИ 14-32),  в то время как при уровене лактата СМЖ ниже 3.5 ммоль/л бактериальный менингит менее вероятен: ОШ 0.12; 95% ДИ 0.07-0.23.
Авторы метаанализа приходят к выводу, что такие меры как использование атравматической иглы меньшего калибра, возвращение стилета в иглу перед ее извлечением, а также отказ от постельного режима после процедуры, понижают риск головной боли после люмбальной пункции.  Они полагают, что требуются дальнейшие исследования для оптимизации методики этой распространенной манипуляции.
Источник.
Sharon E. Straus, Kevin E. Thorpe, Jayna Holroyd-Leduc et al. How Do I Perform a Lumbar Puncture and Analyze the Results to Diagnose Bacterial Meningitis?  JAMA. Oct. 25, 2006;296:2012-2022
Главная страница arrow Интенсивная терапия arrow Существуют ли научно-обоснованные методики безопасной и безболезненной люмбарной пункции?
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав