Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Новый подход к терапии тяжелой сердечной недостаточности. Печатать
22.11.06
Как показано в серии небольших работ при тяжелой сердечной недостаточности (СН) гемодинамическая разгрузка левого желудочка (ЛЖ) с помощью вспомогательного устройства (механической помпы) вызывает обратное развитие структурного ремоделирования сердца. Тем не менее, только у 5–24% удается удалить устройство без трансплантации сердца, а у многих наблюдается ранний рецидив СН. Для улучшения частоты и длительности функционального восстановления миокарда ученые из Госпиталя хэрфилд (Великобритания) применили метод комбинированного лечения, включавшего имплантацию искусственного ЛЖ  HeartMate (Thoratec) и использование фармакологических препаратов для усиления обратного развития ремоделирования с последующим назначением β2-агониста кленбутерола для предотвращения атрофии миокарда.
Методы и ход исследования.
В 1999–2001 гг. было включено 15 пациентов (возраст от 15 до 56 лет) с неишемической кардиомиопатией (13 больных с идиопатической дилатационной кардиомиопатией, 1 – с кардиопатией после химиотерапии, 1 – с послеродовой кардиопатией) без морфологических признаков острого миокардита, остававшихся клинически стабильными в течение 4 недель после имплантации вспомогательного устройства. Показаниями к применению помпы была тяжелая СН (IV класс по NYHA), рефрактерная к интенсивному медикаментозному лечению, включая инотропную поддержку, с признаками полиорганной недостаточности вследствие низкого сердечного выброса.
Фармакологическая терапия состояла из 2 стадий. На первой стадии сразу после имплантации насоса путем титрования доз назначались 4 препарата: лизиноприл (максимальная доза 40 мг в сутки), карведилол (50 мг дважды в сутки), спиронолактон (25 мг в сутки), лозартан (100 мг в сутки). На втором этапе после максимального регресса конечно-диастолического размера (КДР) ЛЖ и его стабильного сохранения в течение 2 недель назначался кленбутерол (начальная доза 40 мкг 2 раза в сутки, затем по 40 мкг 3 раза в сутки, максимальная доза – 700 мкг 3 раза в сутки) с поддержанием частоты сердечных сокращений до 100 в минуту. При этом карведилол заменялся бисопрололом.
Эхокардиография (ЭхоКГ) выполнялась еженедельно в первый месяц после операции, затем каждые 2 недели в первые 6 месяцев, в дальнейшем – ежемесячно. Через 4 недели ЭхоКГ регистрировалась при включенном и выключенном вспомогательном устройстве. Если насос мог быть выключен на 20 минут без ухудшения клиники, выполнялся тест 6-минутной ходьбы с последующей ЭхоКГ для оценки инотропного резерва. Как только пациент мог проходить 450 м при отключенном устройстве без ухудшения ЭхоКГ параметров, ежемесячно проводился кардиореспираторный нагрузочный тест при включенном и выключенном насосе. Катетеризация сердца выполнялась до операции, перед началом терапии кленбутеролом и после эксплантации вспомогательного устройства.
Удаление механической помпы проводилось, если при выключенном на 15 минут насосе присутствовали следующие критерии: конечно-диастолический размер менее 60 мм, конечно-систолический размер (КСР) менее 50 мм, фракция выброса (ФВ) более 45%, давление заклинивания в легочной артерии (ДЗЛА) менее 12 мм рт. ст., сердечный индекс (СИ) более 2,8 л/мин/м2, максимальное потребление кислорода (МПК) при нагрузке более 16 мл/кг/мин, повышение минутной вентиляции относительно продукции углекислоты (Ve/VCO2) менее 34. После удаления насоса кленбутерол отменялся, а бисопролол заменялся карведилолом.
Результаты.
11 участников достигли критериев удаления вспомогательного устройства, которое находилось в среднем 320±186 суток (от 63 до 603 дней). Средняя ФВ (без насоса) перед эксплантацией составляла 64±8% (против 12±6% перед имплантацией; р=0,001), КДР – 55,9±8,3 мм (против 75±16,3 мм соответственно; р=0,002) и КСР – 39,6±6,5 (против 66,9±16,3 мм перед операцией; р=0,002). Дистанция 6-минутной ходьбы (при отключенном устройстве) достигла 632±231 м, среднее МПК – 20,7±6,1 мл/кг/мин, среднее Ve/VCO2 – 32,5±7,9, ДЗЛА – 9,0±4,1 мм рт. ст. (против 23,8±9,7 перед имплантацией; р=0,004), а СИ – 2,8±0,7 л/мин/м2.
У 4 больных выполнена трансплантация сердца из-за недостаточного обратного развития ремоделирования (3 пациента) или развития выраженной клапанной регургитации (у одного больного).
Во время курса терапии не отмечено ни одного смертельного исхода. Выживаемость через 1 и 4 года наблюдения составила 90,9% и 81,8% соответственно. Один пациент умер сразу после удаления насоса от нарушения ритма сердца (без признаков ухудшения насосной функции), другой – от рака легких через 27 месяцев после удаления насоса. Из 4 пациентов, подвергшихся трансплантации сердца, один умер в послеоперационном периоде от несостоятельности шунта.
В течение периода наблюдения (от 1519 до 2058 суток; в среднем 59±5 месяцев) все выжившие больные имели I функциональный класс по NYHA, кроме одного, у которого через 21 месяц после удаления помпы возник рецидив СН после алкогольного эксцесса – ему была выполнена успешная трансплантация сердца. Таким образом, частота свободы от рецидивов СН через 1 и 4 года составила 100% и 88,9% соответственно. При этом качество жизни оставалось высоким (12,1±11,7 баллов по Миннесотскому опроснику). 4 человека вернулись к труду, трое, хотя и не работают, но ведут очень активный образ жизни, одна женщина – домохозяйка воспитывает 2 детей.
К концу периода наблюдения ФВ ЛЖ составляла 64±12%, КДР – 59,4±12,1 мм, КСР – 42,5±13,2 мм, МПК – 26,3±6,0 мл/кг/мин, средний уровень мозгового натрийуретического пептида – 19,1±19,4 пмоль/л (против 113,4±107,0 перед имплантацией; 5,7±4,8 пмоль/л перед удалением насоса и 7,5±8,7 через год после удаления насоса). Только у одного пациента отмечено бессимптомное снижение ФВ до 30% через 45 месяцев после удаления помпы. Ему был имплантирован 2-камерный кардиостимулятор, и ФВ увеличилась до 45%.
Выводы.
Авторы исследования делают вывод, что у отобранных больных с дилатационной кардиомиопатией и тяжелой рефрактерной СН с помощью вспомогательного механического устройства и специфической фармакотерапии может быть достигнута стойкая обратимость морфологических и гемодинамических параметров миокарда. Значительное клиническое улучшение и хорошее качество жизни остается стабильным в течение 4 лет наблюдения.
Источник.
Birks E.J., Tansley P.D., Hardy J. et al. Left Ventricular Assist Device and Drug Therapy for the Reversal of Heart Failure. N Engl J Med. Nov. 2, 2006;355:1873-84
Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Новый подход к терапии тяжелой сердечной недостаточности.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав