|
|
|
|
Прогностическое значение мониторинга градиента давления в печеночной вене у больных циррозом печени. |
|
|
29.11.06
|
В клинической практике давление в воротной вене при портальной гипертензии чаще всего измеряется с помощью разницы между давлениями в печеночной вене (при свободно расположенном катетере и его заклинивании), т.н. градиента давления в печеночной вене (ГДПВ). Значения ГДПВ ≥10 мм рт.ст. связаны с высоким риском осложнений портальной гипертензии, а 12 мм рт.ст. считаются порогом риска разрыва варикозных узлов. В ряде исследований показано, что снижение ГДПВ ≤12 мм рт.ст. или ≥20% от исходного снижает риск кровотечений, хотя роль такого мониторинга остается дискуссионной. Итальянские и испанские ученые провели систематический обзор и мета-анализ исследований с целью оценки эффекта редукции ГДПВ на риск кровотечений из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у больных с циррозом печени (ЦП).
Методы и ход исследования.
В MEDLINE и Кокрановской Библиотеке были отобраны рандомизированные испытания или исследования, включавшие последовательно поступивших пациентов с ЦП, в которых ГДПВ был измерен исходно и в течение последующего наблюдения на фоне проводимой терапии. Редукция ГДПВ оценивалась, исходя из следующих гемодинамических целей: 1) снижение ≤12 мм рт.ст.; 2) снижение ≥20% от исходного, но >12 мм рт.ст.; 3) снижение ≤12 мм рт.ст. или ≥20% от исходного. Клиническая эффективность редукции ГДПВ оценивалась по уровню кровотечений и смертности.
Результаты.
В мета-анализ вошло 12 исследований (n=943), в том числе 4 рандомизированных и 8 из серий последовательно поступивших пациентов. В 3 испытаниях включались только больные без предшествующих геморрагий, в 7 – пациенты, уже имевшие кровотечения в анамнезе, в 2 – и те и другие. К изучаемым вмешательствам относились: применение неселективных β-блокаторов (пропранолола и надолола) у 731 пациента, и добавление к β-блокаторам изосорбида 5-мононитрата – у 377 больных. В 3 работах сравнивались фармакологическая терапия с эндоскопическим лечением (43 пациента подверглись склеротерапии и 123 – лигированию варикозных узлов).
Подходящими для анализа признаны: 12 исследований – для объединенного анализа, 4 исследования – для оценки профилактики первого кровотечения, 8 – для профилактики повторного кровотечения. Контрольное определение ГДПВ выполнено у 35% участников в одном испытании, от 66% до 85% пациентов – в 6 исследованиях, и у всех больных – в остальных 5 работах. Всего повторное измерение ГДПВ проведено у 82% участников, включенных в мета-анализ, в средние сроки от 19 до 120 суток (а в одном испытании через 159 суток).
Обобщенные отношения шансов (ОШ) для риска кровотечений соответственно установленным гемодинамическим целям составили: 1) 0,21 (95% ДИ 0,10–0,45; р=0,00001); 2) 0,25 (95% ДИ 0,11–0,56; р=0,001); 3) 0,17 (95% ДИ 0,09–0,33; р=0,001). При анализе последних 2 групп обнаружена статистически значимая гетерогенность, что было связано с данными одного исследования, в котором контрольное измерение ГДПВ проведено через большой интервал времени от исходного. После исключения данных этого испытания гетерогенность исчезла, и ОШ составило 0,19 (р=0,0001) для второй цели и ОШ 0,14 (р=0,0001) для третьей цели.
Выраженность эффекта редукции ГДПВ для первичной и вторичной профилактики кровотечений был сопоставимым. Достоверное снижение смертности отмечено среди участников со снижением ГДПВ ≤12 мм рт.ст. или ≥20% от исходного (ОШ 0,39; 95% ДИ 0,19–0,81; р=0,012).
Выводы.
В данном систематическом обзоре показано, что у больных ЦП:
1) редукция ГДПВ ≤12 мм рт.ст. или ≥20% от исходного значимо связана со снижением риска как первого, так и повторного кровотечения из варикозных узлов;
2) полезный эффект снижения ГДПВ ≥20% от исходного независит от того, снижается ли этот показатель ≤12 мм рт.ст. или нет;
3) гетерогенность доступных данных связана с одним исследованием, в котором интервал между измерениями ГДПВ был очень продолжительным, поэтому значительная часть кровотечений могла появиться до контрольного измерения, и, соответственно, его выполняли больным с меньшим риском геморрагии;
4) редукция ГДПВ ≥20% от исходного ассоциируется со снижением уровня смертности.
Авторы полагают, что данные гемодинамические цели должны быть утверждены для клинической практики и для будущих рандомизированных контролируемых испытаний.
Источник.
D’Amico G., Garcia-Pagan J.C., Luca A., Bosch J. Hepatic Vein Pressure Gradient Reduction and Prevention of Variceal Bleeding in Cirrhosis: A Systematic Review. Gastroenterology. November, 2006;131:1611–1624 |
|
|
|
|
|
|
