Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Плановые перерывы терапии для восстановления лекарственной чувствительности ВИЧ не эффективны. Печатать
29.11.06
При назначении начального режима антиретровирусной терапии врачи могут руководствоваться достаточно четкими клиническими рекомендациями. 10 октября Американский Департамент здоровья и служб на благо человека в очередной раз пересмотрел рекомендации по лечению ВИЧ инфекции , в которых были определены предпочтительные режимы начальной терапии . Гораздо сложнее бывает подобрать эффективное лечение для больных, имеющих большой опыт антиретровирусной терапии (АРТ) и признаки множественной лекарственной резистентности (МЛР) ВИЧ.

 Продолжение режима АРТ на фоне возрастающей виремии приводит к развитию дополнительных мутаций резистентности ВИЧ и уменьшает возможности дальнейшего успешного подбора препаратов. В связи с этим была предложена тактика резкого прекращения АРТ при появлении признаков МЛР и возобновления ее через несколько месяцев. Считается, что в таком случае вирус может потерять мутации резистентности, и может восстановиться его чувствительность к антиретровирусным препаратам. Для того, чтобы сравнить эффективность и безопасность тактики планового перерыва (ПП) лечения по сравнению с немедленным началом другого режима АРТ у больных с МЛР, было проведено одно из серии иследований Community Programs for Clinical Research on AIDS - CPCRA 064.
Методы и ход исследования.
В проспективное рандомизированное исследование были включены 274 больных с ВИЧ1 МЛР из 16 клинических центров. Больные наблюдались с течение минимум 24 месяцев (наблюдение остановлено в июне 2004 г.). Исходно все больные получали стабильный режим АРТ.  Больные с вирологической неудачей терапии (вирусная нагрузка 5000 копий/мл и более) были рандомизированы либо на 4-х месячный ПП терапии с последующей инициацией нового режима АРТ (группа ПП), либо на намедленную инициацию оптимизированного режима АРТ (группа контроля).  При включении в исследование у всех больных было проведено генотипическое и фенотипическое тестирование вируса на лекарственную резистентность. Члены исследовательской группы, оценивающие клинические события, были ослеплены в отношении тактики ведения пациентов.  Первичной конечной точкой служили смерть и заболевания, связанные с прогрессированием ВИЧ инфекции. Больным из группы ПП с падением уровня CD4 клеток более 50% было предложено прекратить ПП раньше.
Результаты.
140 больных были рандомизированы на 4-х месячный ПП и 134 больных – на смену режима АРТ. Группы не различались между собой по основным клинико- демографическим показателям. 56% больных из группы ПП и 60% больных из группы контроля имели СПИД-ассоциированное заболевание до рандомизации (33% – пневмоцистная пневмония, 16% – кандидоз пищевода, 7% – Mycobacterium avium complex). Средний уровень вирусной нагрузки перед рандомизацией  составил 5.0 log копий/mL РНК ВИЧ, средний подсчет CD4 клеток – 147/мкл.
Среднее число антиретровирусных препаратов, которые больные принимали в группе ПП и группе контроля, было 10,8 и  3,6 в прошлом; 10,5 и  3,7 – на момент рандомизации соответственно. Среднее число МЛР генотипических мутаций составило 10,0 в группе ПП и 9,3 – в группе контроля, фенотипических мутаций – 4,7 в обеих группах. Медиана наблюдения составила 37 и 38 месяцев соответственно. 28% больных из группы ПП закончили исследование раньше (на 0 –3,5 месяца), у 66,7% из них наблюдалось снижение подсчета CD4 клеток на более чем 50%.
Первый режим АРТ, назначенный больным после рандомизации, включал 3,8 препаратов в группе ПП и 3,9 – в группе контроля. Средняя длительность периода времени до смены первого режима терапии, назначенного после рандомизации, составила 12,1 месяцев для группы ПП и 11,6 – для группы контроля (Р=0,71). Среднее число изменений в режимах АРТ за время наблюдения составило 3,9 для обеих групп.
В течение 4-х месячного ПП у вируса снизилось число мутаций резистентности в среднем на 4,9 мутации (2,4 НИОТ мутаций,  0,8 – ННИОТ и 1,7 – ИП). В группе контроля число мутаций не изменилось. Вирус у 51% больных из группы ПП потерял минимум половину мутаций и у 26% больных – все мутации.
Первичной конечной точки (смерть/клиническое прогрессирование болезни) достигли 57 больных из группы ПП (102 события) и 48 больных из группы контроля (81 событие). Таким образом, частота смерти/прогрессирования инфекции в группах ПП и контроля составила соответственно 17,5 и 14,3 соответственно (отношение рисков [ОР] 1,28; Р=0,22).
Смертность от всех причин оказалась равной 7,7 на 100 человеко-лет в группе ПП и 9,0 в группе контроля (ОР=0,97; Р=0,92).
Последний перед клиническим событием подсчет CD4 клеток достиг 100/мкл в 83% случаев в группе ПП и в 67% случаев в группе контроля (Р=0,11). В группе ПП 88% клинических событий имели место после ПП (после 4-х месяцев). Риск смерти/прогрессирования болезни был выше в группе ПП на протяжении всего периода наблюдения: ОР ≥ 1 во все временные промежутки, ОР=2,29 в период между 4 и 12 месяцами наблюдения (95% доверительный интервал [ДИ] 0,99 – 4,88; Р=0,05).
По окончании периода ПП не наблюдалось статистически значимого различия между группами в вирусной нагрузке. Уровень CD4 клеток был на протяжении всего периода наблюдения выше в группе контроля: на 84 клетки/мкл – с 0 по 4 месяц (Р<0,0001), на 50 клеток – с 4 по 12 месяц (Р<0,0001), на 45 клеток – с 12 по 24 месяц (Р=0,006) и на 43 клетки – после 24 месяцев (Р=0,07). Среднее время до повышения уровня CD4 выше исходного составило 5 месяцев для группы ПП и 1,2 – для группы контроля (Р<0,001).
В период от рандомизации до 4-го месяца включительно наблюдалось повышение вирусной нагрузки в группе ПП на 0,4 log копий/mL и снижение в группе контроля на 0,8 log копий/mL. По истечении ПП вероятность иметь вирусную нагрузку менее 400 копий/мл между группами существенно не различалась.
Не наблюдалось значимой разницы между группами в частоте побочных явлений.
Выводы.
Данное хорошо организованное, имевшее клинические конечные точки исследование, показало, что плановый перерыв терапии у больных с МЛР не оказал какого-либо положительного влияния на клиническое течение болезни, вирологический или иммунологический ответы по сравнению с немедленной инициацией оптимизированного режима АРТ у таких больных. Авторы исследования считают, что на основании полученных результатов следует избегать перерывов в АРТ у данной категории ВИЧ инфицированных больных.
Источник.
Jody Lawrence et al. Disadvantages of Structured Treatment Interruption Persist in Patients With Multidrug-Resistant HIV-1 Final Results of the CPCRA 064 Study. J Acquir Immune Defic Syndr. Oct. 1, 2006;43:169–178

Обзор статьи подготовлен в сотрудничестве с Американским международным союзом здравоохранения (АМСЗ) и Инфосетью по СПИДу "Здоровье Евразии" (ИСЗЕ <http://www.eurasiahealth.org/aids>)

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Плановые перерывы терапии для восстановления лекарственной чувствительности ВИЧ не эффективны.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав