В развитых странах около трети больных инфарктом миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST не подвергаются ранней реперфузионной терапии из-за поздней госпитализации. Выбор оптимальной тактики лечения таких пациентов, особенно при имеющейся окклюзии инфаркт-связанной коронарной артерии (ИСА), остается неопределенным. Считается, что выполнение чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) на ИСА может замедлять ремоделирование миокарда и улучшать функцию левого желудочка (ЛЖ), сохранять электрическую стабильность миокарда и увеличивать коллатеральное кровоснабжение в другие коронарные области. С другой стороны, при проведении реваскуляризации имеется потенциальный риск, связанный с осложнениями ЧКВ, а также утрата коллатерального кровотока из соседних регионов ввиду ликвидации градиента давления между артерией-донором и артерией-реципиентом. Международный коллектив ученых провел испытание Occluded Artery Trial (OAT), в котором проверялась гипотеза об эффективности открытия окклюзированной ИСА у стабильных больных через 3–28 суток после ИМ. Методы и ход исследования. С февраля 2000 г. по декабрь 2005 г. включались пациенты (n=2166) с полной или почти полной окклюзией ИСА (0–1 степень антеградного кровотока по TIMI), которые имели следующие критерии повышенного риска: фракция выброса (ФВ) ЛЖ менее 50% и/или проксимальная окклюзия крупного эпикардиального сосуда, кровоснабжающего большую зону риска. Исключались больные с сердечной недостаточностью (СН) III–IV классов по HYHA, шоком, уровнем креатинина выше 221 мкмоль/л, значимым поражением ствола левой коронарной артерии или трехсосудистым поражением, приступами стенокардии в покое, выраженной ишемией при нагрузочном тесте, который проводился, если зона ИМ не была акинетичной или дискинетичной. Участники рандомизировались в группу оптимальной консервативной терапии (контроль; n=1084) или в группу оптимальной консервативной терапии с проведением ЧКВ (группа вмешательства; n=1082). Медикаментозная терапия включала применение аспирина, антикоагулянтов по показаниям, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, β-блокаторов, липидснижающих средств. Тиенопиридины назначались перед ЧКВ, их прием продолжался от 2 до 4 недель после стентирования, а с 2001–2002 г. рекомендовалось пролонгированное (до 1 года) лечение тиенопиридинами в обеих группах испытания. Во время ЧКВ считалось показанным использование ингибиторов рецепторов гликопротеина IIb/IIIa, стентирование окклюзированного сегмента, при необходимости и возможности – стентирование проксимальных и дистальных сегментов ИСА. Реваскуляризация не-ИСА была разрешена в обеих группах испытания. В рамках ОАТ было выделено испытание TOSCA-2 (Total Occlusion Study of Canada-2) с включением 381 пациента для контрольной коронаровентрикулографии через 12 месяцев наблюдения. Кроме того, исходно у 124 больных методом однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (SPECT) с нитроглицерином определялся жизнеспособный миокард. Первичной конечной точкой испытания была комбинация смерти от любой причины, повторных ИМ (реИМ), госпитализации по поводу СН IV класса по HYHA. Вторичные точки – отдельные компоненты первичной, а также некоторые другие клинические события. Средний срок наблюдения составил 1059±11 дней и был между группами сопоставимым. Результаты. Исходные характеристики больных были сопоставимы (средний возраст 59 лет; 78% мужчин; ИМ в анамнезе – около 12%; ЧКВ в анамнезе – 5%; артериальная гипертензия – около 50%; подъем ST, зубец Q или редукция зубца R – около 87%; тромболитическая терапия – около 20%), за исключением несколько более частого присутствия диабета в контрольной группе (23% против 18%; р=0,02). По данным SPECT, по крайней мере, умеренная жизнеспособность миокарда в зоне инфаркта выявлена у 69% больных. Успешная реваскуляризация выполнена у 87% участников в группе вмешательства, в том числе 82% достигли 3-й степени кровотока по TIMI. Стентирование проведено у 87% пациентов, покрытые стенты имплантированы у 8% участников. Ингибиторы рецепторов гликопротеина IIb/IIIa вводились в 72% случаев. 27 больных (3%) из группы консервативной терапии были переведены в группу вмешательства в течение 1 месяца, и еще 63 человека (6%) – спустя один месяц. 4 пациентам в каждой группе выполнено коронарное шунтирование в течение месяца после рандомизации. Назначение лекарственных препаратов в группах в целом было схожим. Несколько чаще в группе контроля применялись антикоагулянты, нитраты и сахароснижающие средства, а в группе вмешательства – тиенопиридины (как в течение 4 месяцев, так и в течение года). При контрольной коронаровентрикулографии (испытание TOSCA-2) проходимость ИСА отмечена у 83% пациентов группы ЧКВ (у 89% из тех, у кого ЧКВ было первоначально успешным) и у 25% больных группы консервативной терапии (p<0,001). Кумулятивная частота первичной точки за 4 года составила 17,2% в группе ЧКВ против 15,6% в группе консервативной терапии (отношение риска [ОР] 1,16; 95% ДИ 0,92–1,45; р=0,20; ОР с поправкой на исходные факторы – 1,17; 95% ДИ 0,93–1,47; р=0,18). Даже при анализе только пациентов с успешной реваскуляризацией (n=937) против больных из группы контроля, которым не проводилось ЧКВ в течение месяца от рандомизации, результаты не изменились (ОР 1,15; 95% ДИ 0,91–1,46; р=0,26). Частота реИМ (фатальных и нефатальных, утвержденных центральным комитетом) между группами также не различалась, составив 7,0% в группе вмешательства против 5,3% в контроле (ОР 1,36; 95% ДИ 0,92–2,00; р=0,13), в том числе нефатальных реИМ – 6,9% против 5,0% соответственно (ОР 1,44; 95% ДИ 0,96–2,16; р=0,08). Только 6 ИМ (0,6%) были связаны с процедурой ЧКВ. Однако при анализе реИМ, диагностированных на местах, отмечена тенденция к большей частоте событий в группе ЧКВ (ОР 1,37; 95% ДИ 1,00–1,89; р=0,05). В группах вмешательства и контроля частота СН IV класса по NYHA (4,4% и 4,5% соответственно) и общей смертности (9,1% и 9,4% соответственно) были сопоставимыми. Тем не менее, отмечен явный тренд к увеличению числа повторных реваскуляризаций в группе консервативной терапии (22,0% против 18,4% в группе вмешательства; р=0,03). Не отмечено значимого взаимодействия между эффектами вмешательств в какой-либо подгруппе пациентов (в зависимости от возраста, пола, расы, ИСА, ФВ, диабета, класса по Киллипу, времени от развития ИМ до рандомизации). В испытании TOSCA-2 через год после рандомизации ФВ ЛЖ увеличилась в обеих группах (p<0,001), однако без существенных межгрупповых различий: на 4,2±8,9% – в группе ЧКВ против 3,5±8,2% – в группе консервативной терапии (р=0,47). Отмечен незначительный тренд к меньшим объемам ЛЖ в группе инвазивного лечения. Изменение индекса конечного систолического объема (ИКСО) ЛЖ составило -0,5 (от -9,3 до 5,0) против 1,0 (от -5,7до 7,3) мл/м2 в контроле (р=0,10), индекса конечного диастолического объема (ИКДО) – соответственно 3,2 (от -8,2 до 13,3) против 5,3 (от -4,6 до 23,2) мл/м2 (р=0,07). Тем не менее, у лиц (независимо от группы) с проходимой ИСА в сравнении с пациентами с закупоренным сосудом ФВ ЛЖ оказалась достоверно выше (на 3%; р=0,003), а дилатация ЛЖ – меньше (различия по ИКСО – р=0,003; по ИКДО – р=0,03). Выводы. Несмотря на высокую частоту достижения и сохранения проходимости ИСА, 3-летняя клиническая эффективность ЧКВ у стабильных больных в подостром периоде ИМ оказалась сопоставимой с оптимальной консервативной терапией. Более того, в группе коронарной интервенции отмечен тренд к увеличению риска реИМ, что, по мнению авторов, может быть связано с функциональной утратой коллатерального кровотока из соседних регионов, что при наличии жизнеспособного миокарда предрасполагает к реИМ в случае спонтанной реокклюзии ИСА. Перевесит ли отмеченная в TOSCA-2 тенденция к меньшему ремоделированию ЛЖ в группе ЧКВ риск реИМ, покажет продолжающееся наблюдение за участниками испытания. Тем самым, полагают авторы, на настоящий момент рутинное ЧКВ на ИСА у стабильных больных в подостром периоде ИМ не рекомендуется. Источники. Hochman J.S., Lamas G.A., Buller C.E. et al. Coronary Intervention for Persistent Occlusion after Myocardial Infarction. N Engl J Med. Dec. 7, 2006;355. Dzăvik V., Buller C.E., MD; Lamas G.A. et al. Randomized Trial of Percutaneous Coronary Intervention for Subacute Infarct-Related Coronary Artery Occlusion to Achieve Long-Term Patency and Improve Ventricular Function. The Total Occlusion Study of Canada (TOSCA)–2 Trial. Circulation. Dec. 5, 2006;114:&NA;-.
|