Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Рутинное реперфузионное вмешательство в подостром периоде инфаркта миокарда признано неэффективным. Данные испытания ОАТ. Печатать
29.11.06
В развитых странах около трети больных инфарктом миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST не подвергаются ранней реперфузионной терапии из-за поздней госпитализации. Выбор оптимальной тактики лечения таких пациентов, особенно при имеющейся окклюзии инфаркт-связанной коронарной артерии (ИСА), остается неопределенным. Считается, что выполнение чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) на ИСА может замедлять ремоделирование миокарда

 и улучшать функцию левого желудочка (ЛЖ), сохранять электрическую стабильность миокарда и увеличивать коллатеральное кровоснабжение в другие коронарные области. С другой стороны, при проведении реваскуляризации имеется потенциальный риск, связанный с осложнениями ЧКВ, а также утрата коллатерального кровотока из соседних регионов ввиду ликвидации градиента давления между артерией-донором и артерией-реципиентом.
Международный коллектив ученых провел испытание Occluded Artery Trial (OAT), в котором проверялась гипотеза об эффективности открытия окклюзированной ИСА у стабильных больных через 3–28 суток после ИМ. 
Методы и ход исследования.
С февраля 2000 г. по декабрь 2005 г. включались пациенты (n=2166) с полной или почти полной окклюзией ИСА (0–1 степень антеградного кровотока по TIMI), которые имели следующие критерии повышенного риска: фракция выброса (ФВ) ЛЖ менее 50% и/или проксимальная окклюзия крупного эпикардиального сосуда, кровоснабжающего большую зону риска. Исключались больные с сердечной недостаточностью (СН) III–IV классов по HYHA, шоком, уровнем креатинина выше 221 мкмоль/л, значимым поражением ствола левой коронарной артерии или трехсосудистым поражением, приступами стенокардии в покое, выраженной ишемией при нагрузочном тесте, который проводился, если зона ИМ не была акинетичной или дискинетичной.
Участники рандомизировались в группу оптимальной консервативной терапии (контроль; n=1084) или в группу оптимальной консервативной терапии с проведением ЧКВ (группа вмешательства; n=1082).
Медикаментозная терапия включала применение аспирина, антикоагулянтов по показаниям, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, β-блокаторов, липидснижающих средств. Тиенопиридины назначались перед ЧКВ, их прием продолжался от 2 до 4 недель после стентирования, а с 2001–2002 г. рекомендовалось пролонгированное (до 1 года) лечение тиенопиридинами в обеих группах испытания.
Во время ЧКВ считалось показанным использование ингибиторов рецепторов гликопротеина IIb/IIIa, стентирование окклюзированного сегмента, при необходимости и возможности – стентирование проксимальных и дистальных сегментов ИСА. Реваскуляризация не-ИСА была разрешена в обеих группах испытания.
В рамках ОАТ было выделено испытание TOSCA-2 (Total Occlusion Study of Canada-2) с включением 381 пациента для контрольной коронаровентрикулографии через 12 месяцев наблюдения. Кроме того, исходно у 124 больных методом однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (SPECT) с нитроглицерином определялся жизнеспособный миокард.
Первичной конечной точкой испытания была комбинация смерти от любой причины, повторных ИМ (реИМ), госпитализации по поводу СН IV класса по HYHA. Вторичные точки – отдельные компоненты первичной, а также некоторые другие клинические события. Средний срок наблюдения составил 1059±11 дней и был между группами сопоставимым. 
Результаты.
Исходные характеристики больных были сопоставимы (средний возраст 59 лет; 78% мужчин; ИМ в анамнезе – около 12%; ЧКВ в анамнезе – 5%; артериальная гипертензия – около 50%; подъем ST, зубец Q или редукция зубца R – около 87%; тромболитическая терапия – около 20%), за исключением несколько более частого присутствия диабета в контрольной группе (23% против 18%; р=0,02). По данным SPECT, по крайней мере, умеренная жизнеспособность миокарда в зоне инфаркта выявлена у 69% больных.
Успешная реваскуляризация выполнена у 87% участников в группе вмешательства, в том числе 82% достигли 3-й степени кровотока по TIMI. Стентирование проведено у 87% пациентов, покрытые стенты имплантированы у 8% участников. Ингибиторы рецепторов гликопротеина IIb/IIIa вводились в 72% случаев.
27 больных (3%) из группы консервативной терапии были переведены в группу вмешательства в течение 1 месяца, и еще 63 человека (6%) – спустя один месяц. 4 пациентам в каждой группе выполнено коронарное шунтирование в течение месяца после рандомизации.
Назначение лекарственных препаратов в группах в целом было схожим. Несколько чаще в группе контроля применялись антикоагулянты, нитраты и сахароснижающие средства, а в группе вмешательства – тиенопиридины (как в течение 4 месяцев, так и в течение года).
При контрольной коронаровентрикулографии (испытание TOSCA-2) проходимость ИСА отмечена у 83% пациентов группы ЧКВ (у 89% из тех, у кого ЧКВ было первоначально успешным) и у 25% больных группы консервативной терапии (p<0,001).
Кумулятивная частота первичной точки за 4 года составила 17,2% в группе ЧКВ против 15,6% в группе консервативной терапии (отношение риска [ОР] 1,16; 95% ДИ 0,92–1,45; р=0,20; ОР с поправкой на исходные факторы – 1,17; 95% ДИ 0,93–1,47; р=0,18). Даже при анализе только пациентов с успешной реваскуляризацией (n=937) против больных из группы контроля, которым не проводилось ЧКВ в течение месяца от рандомизации, результаты не изменились (ОР 1,15; 95% ДИ 0,91–1,46; р=0,26).
Частота реИМ (фатальных и нефатальных, утвержденных центральным комитетом) между группами также не различалась, составив 7,0% в группе вмешательства против 5,3% в контроле (ОР 1,36; 95% ДИ 0,92–2,00; р=0,13), в том числе нефатальных реИМ – 6,9% против 5,0% соответственно (ОР 1,44; 95% ДИ 0,96–2,16; р=0,08). Только 6 ИМ (0,6%) были связаны с процедурой ЧКВ. Однако при анализе реИМ, диагностированных на местах, отмечена тенденция к большей частоте событий в группе ЧКВ (ОР 1,37; 95% ДИ 1,00–1,89; р=0,05).
В группах вмешательства и контроля частота СН IV класса по NYHA (4,4% и 4,5% соответственно) и общей смертности (9,1% и 9,4% соответственно) были сопоставимыми. Тем не менее, отмечен явный тренд к увеличению числа повторных реваскуляризаций в группе консервативной терапии (22,0% против 18,4% в группе вмешательства; р=0,03).
Не отмечено значимого взаимодействия между эффектами вмешательств в какой-либо подгруппе пациентов (в зависимости от возраста, пола, расы, ИСА, ФВ, диабета, класса по Киллипу, времени от развития ИМ до рандомизации).     
В испытании TOSCA-2 через год после рандомизации ФВ ЛЖ  увеличилась в обеих группах (p<0,001), однако без существенных межгрупповых различий: на 4,2±8,9% –
в группе ЧКВ против 3,5±8,2% – в группе консервативной терапии (р=0,47). Отмечен незначительный тренд к меньшим объемам ЛЖ в группе инвазивного лечения. Изменение индекса конечного систолического объема (ИКСО) ЛЖ составило -0,5 (от -9,3 до 5,0) против 1,0 (от -5,7до 7,3) мл/м2 в контроле (р=0,10), индекса конечного диастолического объема (ИКДО) – соответственно 3,2 (от -8,2 до 13,3) против 5,3 (от -4,6 до 23,2) мл/м2 (р=0,07). Тем не менее, у лиц (независимо от группы) с проходимой ИСА в сравнении с пациентами с закупоренным сосудом ФВ ЛЖ оказалась достоверно выше (на 3%; р=0,003), а дилатация ЛЖ – меньше (различия по ИКСО – р=0,003; по ИКДО – р=0,03).
Выводы.
Несмотря на высокую частоту достижения и сохранения проходимости ИСА, 3-летняя клиническая эффективность ЧКВ у стабильных больных в подостром периоде ИМ оказалась сопоставимой с оптимальной консервативной терапией. Более того, в группе коронарной интервенции отмечен тренд к увеличению риска реИМ, что, по мнению авторов, может быть связано с функциональной утратой коллатерального кровотока из соседних регионов, что при наличии жизнеспособного миокарда предрасполагает к реИМ в случае спонтанной реокклюзии ИСА.
Перевесит ли отмеченная в TOSCA-2 тенденция к меньшему ремоделированию ЛЖ в группе ЧКВ риск реИМ, покажет продолжающееся наблюдение за участниками испытания.
Тем самым, полагают авторы, на настоящий момент рутинное ЧКВ на ИСА у стабильных больных в подостром периоде ИМ не рекомендуется.
Источники.
Hochman J.S., Lamas G.A., Buller C.E. et al. Coronary Intervention for Persistent Occlusion
after Myocardial Infarction. N Engl J Med. Dec. 7, 2006;355.
Dzăvik V., Buller C.E., MD; Lamas G.A. et al. Randomized Trial of Percutaneous Coronary Intervention for Subacute Infarct-Related Coronary Artery Occlusion to Achieve Long-Term Patency and Improve Ventricular Function. The Total Occlusion Study of Canada (TOSCA)–2 Trial. Circulation. Dec. 5, 2006;114:&NA;-.


Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Рутинное реперфузионное вмешательство в подостром периоде инфаркта миокарда признано неэффективным. Данные испытания ОАТ.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав