Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Применение бивалирудина при острых коронарных синдромах без подъема сегмента ST признано столь же эффективным, но более безопасным, чем традиционная антитромботическая терапия. Печатать
20.12.06
Раннее инвазивное лечение при острых коронарных синдромах (ОКС) без подъема сегмента ST у больных промежуточного и высокого риска осложнений считается стратегией выбора [1–3]. Сопутствующая чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ) активная антитромбоцитарная и антикоагулянтная терапия доказала свою эффективность, но сопровождается высоким уровнем кровотечений.

Международный коллектив ученых провел испытание the Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy (ACUITY) по сравнительной оценке эффективности и безопасности 3 антитромботических режимов у больных ОКС: гепарин плюс ингибитор рецепторов гликопротеина IIb/IIIa (ИГ IIb/IIIa), бивалирудин плюс ИГ IIb/IIIa и монотерапия бивалирудином.
Методы и ход исследования.
С августа 2003 г. по декабрь 2005 г. в данное проспективное открытое рандомизированное многоцентровое испытание включались пациенты с нестабильной стенокардией (приступ – не менее 10 минут в течение последних 24 часов) при наличии, по крайней мере, одного из следующих критериев: новая депрессия сегмента ST не менее 1 мм или его транзиторный подъем; повышение уровней тропонинов или креатинкиназы; установленная коронарная болезнь сердца или наличие остальных 4 параметров шкалы риска по TIMI. Исключались больные с инфарктом миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST, шоком, геморрагическими диатезами или кровотечениями в течение 2 недель, тромбоцитопенией, клиренсом креатинина менее 30 мл/мин, недавним назначением абциксимаба, варфарина, фондапаринукса, фибринолитиков, бивалирудина или ≥2 доз низкомолекулярного гепарина (НМГ).
В контрольной группе (гепарин плюс ИГ IIb/IIIa) мог назначаться нефракционированный гепарин (НФГ) в дозе 60 МЕ/кг внутривенным болюсом с последующей инфузией до 12 МЕ/кг в час до достижения активированного частичного тромбопластинового времени 50–75 с или эноксапарин в дозе 1 мг/кг дважды в сутки подкожно с дополнительным внутривенным болюсом перед ЧКВ (0,3 мг/кг – если от последней инъекции прошло более 8 часов, 0,75 мг/кг – если этот срок был более 16 часов).
Бивалирудин вводился перед коронарографией внутривенным болюсом 0,5 мг/кг с последующей инфузией 1,75 мг/кг в час.
Прием антиагрегантров (аспирин – неопределенно долго и клопидогрель – в течение 1 года) рекомендовался всем пациентам.
Первичными конечными точками исследования были предусмотрены: «ишемическая» точка (смерть от любой причины, ИМ и незапланированная реваскуляризация), большие кровотечения (не связанные с коронарным шунтированием) и сочетание ишемических и геморрагических событий за 30 суток наблюдения.
Результаты.
В испытание вошло 13 819 пациентов 450 центров 17 стран. Исходные характеристики между группами были хорошо сопоставимы. Средний возраст составил 63 года, 70% были мужчинами. Ангиография выполнена у 99% участников с медианой времени 19,6 часа после поступления. ЧКВ подверглись 56% больных (из них 93% со стентированием), коронарному шунтированию – 11%, консервативно лечились – 33% пациентов. 
Бивалирудин в комбинации с ИГ IIb/IIIa (n=4604) оказался не хуже гепарина с ИГ IIb/IIIa (n=4603) по «ишемической» конечной точке (соответственно 7,7% против 7,3%; относительный риск [ОР] 1,07; 95% ДИ 0,92–1,23; р=0,39), уровню больших кровотечений (5,3% против 5,7%; ОР 0,93; 95% ДИ 0,78–1,10; р=0,38) и всем клиническим исходам (11,8% против 11,7%; ОР 1,01; 95% ДИ 0,90–1,12; р=0,93). Один бивалирудин (n=4612) в сравнении с гепарином плюс ИГ IIb/IIIa также был сопоставим по ишемическим событиям (соответственно 7,8% против 7,3%; ОР 1,08; 95% ДИ 0,93–1,24; р=0,32), но приводил к меньшей частоте кровотечений (3,0% против 5,7%; ОР 0,53; 95% ДИ 0,43–0,65; р<0,001) и всех клинических исходов (10,1% против 11,7; ОР 0,86; 95% ДИ 0,77–0,97; р=0,02). Монотерапия бивалирудином снижала частоту кровотечений любой природы (включая геморрагии, связанные с шунтированием), малые кровотечения, большие и малые кровотечения по шкале TIMI, частоту гемотрансфузий. Эффект отмечен во всех предусмотренных анализом подгруппах пациентов в зависимости от повышения маркеров некроза миокарда, выполненного или невыполненного ЧКВ, сроков ангиографии, терапии НФГ или НМГ. Так среди 2472 пациентов, подвергнутых коронарографии или ЧКВ через 24 после рандомизации (медиана 45 часов) монотерапия бивалирудином привела к снижению уровня больших кровотечений (3,3% против 8,9% в контроле; р<0,001), всех клинических исходов (11,4% против 16,4%; р=0,003) при сходной частоте ишемических событий (8,9% против 9,1%; р=0,89). Только у больных, не получивших тиенопиридины перед коронарографией или ЧКВ, монотерапия бивалирудином в сравнении с гепарином плюс ИГ IIb/IIIa сопровождалась большей частотой ишемических событий (9,1% против 7,1%; ОР 1,29; 95% ДИ 1,03–1,63). Однако более низкий уровень геморрагических осложнений в группе бивалирудина отмечен как среди пациентов, леченных тиенопиридинами (3,1% против 5,9%; ОР 0,53; 95% ДИ 0,41–0,68), так и не принимавших их (2,9% против 4,8%; ОР 0,60; 95% ДИ 0,42–0,86).
Выводы.
При раннем инвазивном ведении пациентов с нестабильной стенокардией или ИМ без подъема сегмента ST промежуточного или высокого риска терапия бивалирудином с ИГ IIb/IIIa оказалась не хуже гепарина с ИГ IIb/IIIa в предотвращении ишемических событий. Монотерапия бивалирудином в сравнении с гепарином плюс ИГ IIb/IIIa привела к значительно меньшему риску больших кровотечений при сопоставимой частоте ишемических событий.
Источники.
Stone G.W., McLaurin B.T., Cox D.A. et al. Bivalirudin for Patients with Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med. Nov.  23, 2006;355:2203-16

  1. Ранняя инвазивная стратегия при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST показала свое преимущество в мета-анализе современных испытаний.

  2. 5-летние итоги ранней инвазивной стратегии при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST (по данным испытания FRISC-II).

  3. Нужен ли рутинный отбор больных с острыми коронарными синдромами для инвазивного вмешательства?


Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Применение бивалирудина при острых коронарных синдромах без подъема сегмента ST признано столь же эффективным, но более безопасным, чем традиционная антитромботическая терапия.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав